Выплаты по дмс при наступлении страхового случая, ключевые риски по дмс

Отказ в страховой выплате — достаточно неприятный момент. Несмотря на то, что в ходе судебного разбирательства страхователь, скорее всего, получит возмещение, лучше до этой стадии общение с СК не доводить. Страховая компания обычно отказывает в компенсации в следующих случаях:

• Услуги были оказаны в больницах или клиниках, не предусмотренных условиями страхования;
• Случай не является страховым;
• Договор страхования утратил силу;
• Страховой случай не подтвержден документами;
• Требования о выплате предъявляет не застрахованное лицо или страхователь;
• Страховая компания освобождается от выплат по закону;
• Расходы компенсированы третьей стороной;
• Были нарушены условия осуществления страховых выплат, предусмотренные правилами страховой компании;
• Страховое лицо предоставило недостоверные сведения страховщику;
• Не выполнены предписания врача.

Перед заключением договора ДМС следует проанализировать разрешенную частоту обращений к врачам, их специализацию, определить цели, которые необходимо достигнуть при приобретении полиса. Это поможет выбрать оптимальную программу страхования и набор необходимых услуг.

Также перед оформлением полиса ДМС внимательно проанализируйте предложения от разных страховых компаний, чтобы сравнить их условия.

Внимательно ознакомьтесь с условиями договора выбранного страховщика, перечнем случаев, которые не будут считаться страховыми. Если имеется какое-либо заболевание, предупредите об этом страховую компанию.

Эти предварительные шаги помогут избежать случаев отказа в компенсации и сэкономят время и деньги.

Отличия ДМС от ОМС

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные отличия:

• ДМС является личным выбором пациента, при этом ОМС является обязательным для населения.
• Условия ДМС определены страховыми компаниями, в случае ОМС они определены государством.
• Полис ДМС обеспечивает более широкий список предоставляемых медицинских услуг, чем полис ОМС.
• ДМС дает возможность самостоятельного выбора клиники, в то время как пациенты с ОМС получают медицинскую помощь в учреждениях, прикрепленных к их месту жительства.
• ДМС позволяет самостоятельно выбрать страховые программы, программы ОМС определены государством.

Давайте посмотрим, чем отличается добровольное медицинское страхование от обязательного (ОМС), какие есть плюсы в платной страховке и как ими пользоваться. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) имеется у каждого гражданина нашей страны. Он позволяет вам бесплатно обслуживаться в любом государственном медицинском учреждении страны.

Но на деле обычно обслуживание осуществляется в поликлинике по месту жительства, где вам окажут медицинские услуги в определенном объеме. Минусы системы ОМС известны практически всем: длинные очереди, отнимающие массу времени, нехватка специалистов, минимальное обследование и недоступность дорогостоящих анализов и обследований.

Именно поэтому все чаще люди выбирают добровольное медицинское страхование, благодаря которому можно получить расширенный перечень услуг. Учитывая то, что в процессе планирования беременности требуется большое количество самых разнообразных обследований и консультаций специалистов, ДМС становится еще более привлекательным для девочек-планюшек.

Основные виды

ДМС имеет две формы в зависимости от численности застрахованных лиц:

1. Частное или индивидуальное ДМС. Оформляется физическим лицом для себя и/или для каждого отдельного члена своей семьи. Такой полис ДМС обеспечивает более широкий спектр оказываемых услуг, включая страхование от несчастных случаев.
   • Дополнительное частное ДМС (частично покрывает расходы за те услуги, которые входят в программу Обязательного медицинского страхования).
   • Самостоятельное частное ДМС (полностью покрывает расходы за услуги, предоставляемые ОМС).
2. Коллективное или корпоративное ДМС. Страхование для юридических лиц. Оформляется работодателем для своих работников.

Стоимость полиса

Цены варьируют в зависимости от набора услуг, качества обслуживания и назначения. Самые простые и недорогие виды ДМС обеспечивают обслуживание в хорошей клинике, но не включает сложные диагностические методы, например, томография.

При желании можно получить только пакет на оказание только неотложной медицинской помощи, например, при травмах в результате ДТП. Ориентировочная стоимость 8000 рублей.

Расширенные программы будут стоить дороже, они включают услуги врачей (в том числе и сдача анализов) на дому и в поликлинике, стационарную, неотложную и стоматологическую помощь. Полная программа ДМС распространяется и на лиц, пребывающих за границей. Примерная стоимость 12000 рублей.

Самые дорогие виды ДМС обеспечивают лечение в иностранных медицинских клиниках. Годовой взнос на заключение договора по этой программе исчисляется тысячами долларов.

Итак, приобретение полиса Добровольного медицинского страхования является выгодной альтернативой получения медицинских услуг по программе Обязательного медицинского страхования.

Процедура страхования распространяется как на одного человека, так и на целую семью. Данный вид страхования включает в себя более широкий спектр высококачественных услуг. При выборе данного вида страхования важным моментом является выбор страховой компании. Обратите внимание на её рейтинг, репутацию, отзывы клиентов.

Источник: https://womanginekol.ru/strakhovye-sluchai-ginekologiy/

Как получить выплату при наступлении страхового случая по ДМС?

Добровольное медицинское страхование (ДМС) направлено на защиту и сохранение здоровья людей и предлагает для этого широкий ассортимент лечебных и профилактических услуг. При наступлении страхового случая заявитель вправе обратиться к страховщику за получением страховых выплат. Что же нужно сделать застрахованному для получения компенсации?

Кто может, а кто не может оформить ДМС?

ДМС – это индивидуальный вид страхования, при котором физическое лицо или организация — работодатель (страхователь) заключает договор со страховой компанией (страховщиком) для получения медицинских услуг при наступлении страхового случая.

Застрахованным лицом, пользующимся услугами страхования, может стать как страхователь, так и любой другой человек (например, член семьи). На его имя выдается индивидуальный полис ДМС.

Отказать в оформлении полиса ДМС страхования могут следующим категориям лиц:

• лицам, являющимся недееспособными;
• больным серьезными заболеваниями, на борьбу с которыми идут средства из государственного бюджета (рак, туберкулез);
• тем, кто совершал попытки суицида.

В договоре обычно ДМС указываются порядок, сроки и размеры платежей, оплата может быть произведена единовременно или по частям. Чаще всего заключаются соглашения, вступающие в силу после уплаты первого взноса. Чтобы понять, положена ли вам компенсация. нужно разобраться наступил ли страховой случай.

Страховые и нестраховые случаи по ДМС

Полис ДМС действует во множестве ситуаций, например, при обострении хронической болезни; острых заболеваниях; получении травм, несчастных случаях; отравлениях и многих других случаях, ограниченных перечнем рисков указываемых в конкретном полисе. Когда компания отказывает в компенсации из-за нестрахового случая, скорее всего, она может сослаться на следующие случаи:

• ситуации, не предусмотренные программой страхования;
• травмы, полученные при осуществлении незаконных действий;
• умышленное причинение вреда своему здоровью, попытки суицида (исключение: поведение такого рода в результате незаконных действий третьих лиц);
• страховые случаи, причинами которых являются состояние алкогольного, наркотического опьянения, воздействие психотропных и токсических веществ;
• травмы и увечья, вызванные следующими обстоятельствами: воздействие радиации, химическая или биологическая атака, военные действия, террористические акты, стихийные бедствия, забастовки, волнения (если это не прописано в в полисе ДМС).
• выполнение медицинских процедур, не назначенных врачом;
• нарушение предписаний врача, самолечение;
• обращение в медицинские учреждения, не разрешенные договором страхования;
• лечение заболеваний, которые появились до вступления в силу договора.

При ДМС отдельные серьезные заболевания не попадают под действие полиса. Этот перечень определяется правилами страховой компании.

Чаще всего, нестраховыми заболеваниями называют онкологические заболевания; опасные инфекции: оспу, холеру, чуму; венерические болезни; СПИД; туберкулез; диабет; психические заболевания; гепатиты разных видов; профессиональные заболевания; врожденные болезни; недуги, связанные с беременностью и сложностями ее протекания; проблемы бесплодия.

Порядок получения выплат при страховом случае

При наступлении страхового случая для прохождения медицинских процедур и получения помощи застрахованное лицо должно обратиться с полисом ДМС и документом, удостоверяющим личность, в медицинские центры, перечисленные в договоре ДМС. В некоторых ситуациях (например, при получении консультации, вызове скорой помощи) следует звонить в страховую компанию по указанному в договоре номеру, чтобы менеджер организовал оказание соответствующей помощи.

Страховщик заключает соглашения с частными и государственными медицинскими учреждениями (российскими и зарубежными), диагностическими центрами, аптеками, лабораториями и другими организациями. Поэтому выбор и оперативную помощь своим клиентам СК гарантируют еще на стадии подписания договора.

За оказание соответствующих услуг страховая компания осуществляет страховые выплаты медицинской организации. Их размер определяется стоимостью фактически проведенных процедур и не может быть больше страховой суммы. По базовому полису ДМС страховые выплаты осуществляются по следующему алгоритму:

• Обращение застрахованного лица за помощью в поликлинику или больницу;
• Получение консультации специалиста и направление на процедуры, покупка медикаментов;
• Согласование с куратором страховой организации места и времени получения назначенных услуг;
• Прохождение курса лечения;
• Согласование стоимости медицинских услуг между больницей и страховой организацией. По факту их выполнения медицинское учреждение выставляет страховщику счет. Последующая оплата впоследствии происходит безналичным методом;
• Перечисление средств. Оно осуществляется в течение 15 дней с момента выставления счета, если другое не предусмотрено договором между страховой компанией и больницей.

Таким образом, для получения компенсации, застрахованному лицу не нужно самостоятельно прибегать к доказыванию наступления страхового случая. Страховщик самостоятельно организует весь процесс.

Денежное возмещение по ДМС

Существуют специальные программы ДМС, которые предусматривают компенсацию застрахованному лицу понесенных затрат на лечение. Например, если это полис по обеспечению лекарственными препаратами.

В таких ситуациях необходимо согласовать проводимые мероприятия со страховой компанией и убедиться в их соответствии договору.

Страховая выплата (возмещение расходов) в этом случае осуществляется в следующем порядке:

• После прохождения лечения застрахованное лицо собирает пакет документов, необходимых для признания обоснованности понесенных расходов. В него входят:
  • Заявление в страховую компанию. Его можно подать в течение 90 дней со дня прохождения процедур;
  • Договор с клиникой на оказание платных медицинских услуг;
  • Направление на процедуры от врача или выписанный рецепт;
  • Подтверждение оплаты процедур или медикаментов: счет, чек (квитанция);
  • Выписка из карты больного, заверенная подписью и печатью медицинской организации;
  • Документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.
• На основании полученных данных страховая компания составляет и проверяет акт страхового случая в течение 20 рабочих дней.
• Возмещение средств происходит в срок до 15 рабочих дней со дня утверждения страховщиком акта. Оплата производится наличным способом или безналичным переводом застрахованному лицу.

Отказывают в возмещении тех или иных процедур достаточно редко — обычно так происходит, если страхователь плохо прочитал договор или намеренно пытался обмануть страховщика.

Стандартные причины  страховой выплате по ДМС?

Отказ в страховой выплате — достаточно неприятный момент. Несмотря на то, что в ходе судебного разбирательства страхователь, скорее всего, получит возмещение, лучше до этой стадии общение с СК не доводить. Страховая компания обычно отказывает в компенсации в следующих случаях:

• Услуги были оказаны в больницах или клиниках, не предусмотренных условиями страхования;
• Случай не является страховым;
• Договор страхования утратил силу;
• Страховой случай не подтвержден документами;
• Требования о выплате предъявляет не застрахованное лицо или страхователь;
• Страховая компания освобождается от выплат по закону;
• Расходы компенсированы третьей стороной;
• Были нарушены условия осуществления страховых выплат, предусмотренные правилами страховой компании;
• Страховое лицо предоставило недостоверные сведения страховщику;
• Не выполнены предписания врача.

Перед заключением договора ДМС следует проанализировать разрешенную частоту обращений к врачам, их специализацию, определить цели, которые необходимо достигнуть при приобретении полиса. Это поможет выбрать оптимальную программу страхования и набор необходимых услуг.

Также перед оформлением полиса ДМС внимательно проанализируйте предложения от разных страховых компаний, чтобы сравнить их условия.

Внимательно ознакомьтесь с условиями договора выбранного страховщика, перечнем случаев, которые не будут считаться страховыми. Если имеется какое-либо заболевание, предупредите об этом страховую компанию.

Эти предварительные шаги помогут избежать случаев отказа в компенсации и сэкономят время и деньги.

Источник: https://insur-portal.ru/dms/vyplaty-dms

Как вернуть деньги за неиспользованное медицинское обслуживание по ДМС?

Более 10 миллионов человек пользуются полисом ДМС и получают медицинское обслуживание, которое оплачивает работодатель. Согласно исследованиям одного из ведущих российского сервиса по подпору персонала, 70% кандидатов отмечают, что наличие ДМС является преимуществом при выборе работодателя.

Корпоративное медицинское обслуживание остаётся одним из самых эффективных и бюджетным способом повысить лояльность сотрудников.

  Введение корпоративной медицины открывает доступ к качественным услугам от престижных клиник, сотрудники чувствуют себя в безопасности, видят, что о них заботятся.

В то время как повышение заработной платы или выплата премии на эквивалентную сумму, навряд ли значительно изменит отношение к работодателю. К тому же на сегодняшний день сложно привлечь высококвалифицированных сотрудников без хорошего социального пакета.

Компании платят за страховку фиксированную сумму, несмотря на то, что сотрудник может ей ни разу не воспользоваться. Таким образом, большая половина денег может оказаться неизрасходованной.

Задумывались ли вы, куда девается та сумма денег, которую работодатель заплатил за страхование своих сотрудников в начале года и которая оказалась неизрасходованной? Эта сумма останется у страховой компании.

Как в такой ситуации переход на самострахование (eng. self-insurance, self-funding) поможет сократить расходы на медицинское страхование?

• Основной принцип самострахования – это возможность оплачивать только те медицинские услуги, которыми сотрудники фактически воспользовались, а не покупать полис ДМС, при котором вся сумма останется у страховой компании, даже если за год к врачу обратится только треть ваших сотрудников.
• Самофинансирование позволяет владельцам бизнеса создавать собственные страховые планы и управлять ими не подвергаясь ограничениям, затратам на работу с традиционными страховыми компаниями.
• При самостраховании работодатель берет на себя риск предоставления медицинского страхования для своих сотрудников, что отличает самострахование от традиционной модели, когда работодатель выплачивает страховые взносы страховой компании, которая затем несет ответственность за оплату всех требований.
• Работа по модели селф-иншуранс исключает нецелевые расходы, работодатель при этом сам может корректировать наполнение программы и список доступных клиник.

Важно, что для сотрудников самострахование выглядит так же, как и традиционное страхование. Различие заключается в том, что расходы оплачиваются работодателем, и управляются сторонним администратором (ТРА).

1. В конце периода неиспользованные средства резервируются на случай, если кому-то из сотрудников потребуется дорогостоящее лечение, либо инвестируются в превентивную медицину.
2. Избежать же риск увеличения расходов на страхование поможет перестрахование stop-loss или Stop-loss insurance.
3. Почему лучше работать с брокером-консультантом по льготам при самофинансируемой страховке?

В вашей компании не работают эксперты или врачи. Работая самостоятельно, вы рискуете переплатить, например, если в список услуг или назначений могут включить то, что на самом деле не требуется.

Какие же главные преимущества привлечения брокера-консультанта, специализирующегося в данной области:
— проанализирует ваши затраты на медицинское страхование;
— составит конкретный план;
— подберет сеть поставщиков медицинских услуг;
— подберет стороннего администратора (TPA) для управления подачей заявок и администрированием;
— проконсультирует по всем вопросам местного здравоохранения;
— настроит тип плана исходя из вашего размера компании;
— адаптирует план в зависимости от состояния здоровья сотрудников;

— снизит ваши расходы за счет устранения накладных расходов.

 «Мало кто в России предлагает медицинское обслуживания по модели селф-фандинг. В то время как на западе она давно занимает лидирующие позиции на рынке корпоративной медицины, — говорит генеральный директор компании «Ин 2 Матрикс», Жерард Балтазар.

Жерард Балтазар

Самострахование для компаний среднего  размера и крупных не является обычным способом получения медицинского страхования. Несмотря на то, что самострахование — наиболее ранний и простой метод организации страховой защиты.

Данный инструмент позволяет более эффективно расходовать бюджет на медицинское страхование сотрудников и снизить затраты.

За счет фиксированной стоимости администрирования, отсутствии комиссии, компании получают немедленную экономию средств на 13-15% в год».

• Какие основные преимущества перехода на самофинансируемый план медицинского страхования выделяет Жерард?
• Затраты: компании контролируют на что расходуются средства и то, что выплаты в клинику были направлены именно на лечение сотрудников.
• Выплаты: нет фиксированных выплат страховой премии, оплата по факту наступления страхового случая.
• Отчетность: постоянный доступ к отчетности, нет необходимости запрашивать и разбираться в сложных расчетах страховых компаний.

Экономия: экономия бюджета на страховых премиях. Аналогичное страховое покрытие с меньшими затратами.

Прозрачность: компании знают, сколько они тратят на медицинское обслуживание работников.

«Мы в Ин2Матрикс не придумали это решение с ноля, мы всегда предлагаем нашим клиентам экономически эффективные решения» — отмечает Жерард.

Переход на самофинансирование — это способ сократить расходы на медицинское страхование. Если вы имеете относительно здоровую рабочую силу, то самострахование может быть правильным решением для вас.

Также бюджет можно оптимизировать в долгосрочной перспективе, так как работодатель будет понимать, чем чаще всего болеют сотрудники и какие профилактические меры можно принимать, чтобы сократить заболеваемость.

Изображение Gerd Altmann с сайта Pixabay

• Добровольное Медицинское Страхование

• Мотивация, Стимулирование и Оплата труда

Оцените публикацию

Источник: https://hr-portal.ru/cblog/kak-vernut-dengi-za-neispolzovannoe-medicinskoe-obsluzhivanie-po-dms

Расходы на ДМС для целей налога на прибыль

Одним из признаков успешной и стабильной компании является хороший социальный пакет, предоставляемый ею своим сотрудникам. Соответственно, заключение компанией договора о добровольном медицинском страховании (ДМС) своих работников не только повышает мотивацию сотрудников, но и улучшает общий имидж организации.

• Кроме того, расходы по ДМС можно принять для целей налогового учета по налогу на прибыль в соответствии с положениями и накладываемыми ограничениями НК РФ, что уменьшает налоговую нагрузку предприятия по этому налогу.
• ДМС является одним из видов личного страхования, позволяющего получать медицинскую помощь в объеме, зависящем от выбранной программы страхования, начиная с амбулаторно-поликлинического обслуживания и заканчивая госпитализацией и нахождением в стационаре.
• Компания-работодатель заключает договор со страховой компанией (страховщиком) и является страхователем по этому договору, а сотрудники — застрахованными лицами.
• В случае если наступает страховой случай (заболевание или травма работника), сотрудник компании имеет право на получение бесплатной медицинской помощи от медицинского учреждения, а расходы медикам компенсирует страховщик.
• Обычно объем и перечень получения застрахованными лицами медицинской помощи и услуг определяется программой ДМС, являющейся приложением к договору ДМС.

Договор ДМС заключается в соответствии с положениями 48 главы Гражданского кодекса и Закона РФ от 27.11.1992г.№4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В соответствии с пп.2 п.1 ст.4 закона №4012-1, ДМС относится к добровольному личному страхованию, связанному с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское страхование).

Согласно пп.7 п.3 ст.149 НК РФ, операции, связанные с оказанием услуг по страхованию, сострахованию и перестрахованию страховщиками, не подлежат налогообложению (освобождаются от налогообложения) НДС на территории РФ. Соответственно и налогового вычета по НДС у организации-страхователя не возникает.

Так же не облагаются суммы страховых взносов по договорам ДМС и НДФЛ в соответствии с п.3 ст.213 НК РФ (в том числе – в случае, если компания страхует родственников своих сотрудников).

В статье мы поговорим о порядке налогового учета расходов на ДМС сотрудников для целей налога на прибыль, а так же рассмотрим комментарии и рекомендации Минфина, связанные с особенностями учета расходов на ДМС.

Расходы по ДМС для целей налога на прибыль

• Порядок налогового учета расходов на ДМС сотрудников

В соответствии с п.16 ст.

255 НК РФ, к расходам на оплату труда в целях налога на прибыль относятся, в частности, суммы платежей (взносов) работодателей по договорам ДМС.

Расходы на оплату труда относятся в целей налогообложения прибыли к расходам, связанным с производством и реализацией согласно пп.2 п.2 ст.253 НК РФ.

При этом положениями НК РФ установлен ряд ограничений при уменьшении налоговой базы по налогу на прибыль на суммы расходов на ДМС  сотрудников.

Так, на основании п.16 ст.255 НК РФ, взносы по договорам ДМС, предусматривающим:

• оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников,
• расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников на срок не менее одного года* с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством РФ,

включаются в состав расходов в размере, не превышающем 6 процентов

Источник: https://www.klerk.ru/buh/articles/333202/

​Свой крест: почему страховщики не отказываются от ДМС

Страховщики не торопятся ставить крест на добровольном медицинском страховании Fotolia/tafiphoto

О высоких прибылях в сегменте ДМС говорить не приходится. Застрахованные клиенты стремятся «отболеть» цену страховки, медицинские клиники — выписать для этого достаточное количество рецептов и процедур, а страховщики вынуждены держать целый штат врачей-экспертов для оценки необходимости того или иного способа лечения. Банки.ру разбирался, почему при этом страховые компании не отказываются от добровольного медицинского страхования.

«Это хороший способ завязывания отношений»

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — затратный вид страхования. Он может стать даже убыточным. Но при правильном подходе к тарификации и дальнейшей работе по урегулированию убытков страховщики, опрошенные Банки.ру, закладывают убыточность по ДМС порядка 70—80%.

«ДМС является низкомаржинальным продуктом, поэтому легко может стать убыточным в случае ошибки в оценке риска, — рассказывает директор управления урегулирования убытков по личным видам страхования компании «Ренессанс страхование» Наталья Харина. — Для большинства компаний ДМС находится на грани рентабельности».

Заработать на ДМС в итоге могут разве что крупные игроки. «Для нас добровольное медицинское страхование было и остается одним из рентабельных направлений, — говорит руководитель управления по связям с общественностью «СОГАЗа» Екатерина Двойникова.

— Свою роль играют эффект масштаба (большой портфель позволяет получать приемлемый финансовый результат даже при небольшой марже), а также правильно выстроенные системы андеррайтинга, организации медицинской помощи, взаимодействия с медицинскими организациями и урегулирования убытков».

Кроме того, по словам Двойниковой, ДМС — это хороший способ завязывания отношений с корпоративными клиентами, которые в дальнейшем могут обратиться к страховщику за услугами по другим видам страхования.

«Располагая большим объемом договоров ДМС в целом, мы имеем стабильный доход с этого бизнеса, который позволяет покрыть все операционные расходы и сформировать немного прибыли для акционеров, — отмечает директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС компании «АльфаСтрахование» Александр Лапунов.

— Но главное преимущество этого продукта — востребованность и социальная значимость. Приятно осознавать, что участвуешь (пусть и косвенно) в реальной помощи конкретным людям, которым она очень нужна».

Страховщик против клиники: кто кого

При этом на рынке существует давний конфликт интересов страховых компаний и клиник. Разрешается он через рыночные принципы.

«В основе сотрудничества клиники и страховой компании изначально заложен конфликт интересов, — поясняет директор по корпоративным отношениям сети медицинских клиник «Чайка» Вячеслав Ключников.

— Потому что объем помощи пациенту определяет клиника, а платит за помощь страховщик. При этом страховщик всегда заинтересован заплатить меньше, а клиника — заработать больше».

«Один хочет подороже продать, а другой — подешевле купить, ничего необычного здесь нет, — соглашается Александр Лапунов.

— Людей, далеких от ДМС, это может шокировать, но медицина — уникальная отрасль экономики, где производитель и продавец услуги (клиника) выступают в одном лице, и в такой связке навязать потребителю ненужную услугу — пара пустяков.

Тем более сам потребитель не может даже вступить в равную полемику с предлагающим ему ту или иную услугу врачом. Само по себе общение пациента с врачом основано на доверии одного к другому, и отказаться от назначений человек практически не может».

«Некоторые клиники могут умышленно завышать объемы оказываемой помощи, — признает Вячеслав Ключников.

— Однако профессиональные участники рынка добровольного медицинского страхования прекрасно владеют инструментами для выявления подобного недобросовестного поведения».

Каждый счет, который клиника выставляет страховой компании, является предметом внимательного анализа, уверяет он. И надежные по репутации клиники это осознают.

«Страховщики давно выработали механизм эффективной работы с лечебными учреждениями, — рассказывает заместитель генерального директора «ВТБ Страхования» Алексей Володин.

— В штате каждого страховщика, работающего по ДМС, есть врачи-эксперты, работа которых заключается в проведении переговоров и оспаривании счетов за «излишне» оказанные услуги».

«С другими сотрудниками врач просто откажется общаться на равных», — подчеркивает Александр Лапунов.

В «СОГАЗе», например, работает свыше 100 врачей-экспертов. «Если фиксируются нарушения, мы сообщаем о них руководству клиники, просим устранить», — говорит Екатерина Двойникова.

В тех случаях, когда компромисса с лечебным учреждением достичь не удается, больницу могут перевести в более высокую ценовую категорию, что учитывается в тарифах. Правда, по словам Натальи Хариной, сегодня явные приписки услуг встречаются редко.

Обычно только на первых этапах сотрудничества с медицинской организацией и чаще на региональных рынках. В такой период реальные сокращения счетов достигают 40%. Для сравнения: у корректно работающей клиники доля спорных сумм обычно не превышает 1—2%.

За слишком больных платят здоровые

Одно дело, когда лишние или необязательные назначения делает больница, другое (и куда более частое) — когда застрахованные начинают слишком часто болеть.

«По нашим оценкам, количество клиентов, которые обращаются в лечебно-профилактические учреждения наиболее часто, составляет около 5%», — рассказывает председатель совета директоров компании «Селекта» Василий Козлов.

По данным «Ренессанс страхования», если оценивать, сколько процентов сотрудников в среднем «никогда не обращаются за помощью», сколько — «средне», а сколько — «часто», то распределение будет примерно таким: 20—25% / 60% / 15—20%.

По словам Александра Лапунова, с каждым годом все меньше становится доля застрахованных по ДМС, которые в течение года действия договора ни разу не обращаются за медицинской помощью. Во-первых, становится не модно запускать свое здоровье.

И это в целом неплохо, ведь такой рост обращаемости снижает риски больших выплат по запущенным состояниям здоровья в будущем. Но, во-вторых, к сожалению, падает доступность помощи в ОМС.

Еще буквально несколько лет назад застрахованный своим предприятием по договору ДМС сотрудник не прочь был по каким-то вопросам продолжать обращаться в медицинское учреждение ОМС.

Например, потому что оно рядом с домом или там работает давно знающий пациента лечащий врач. Теперь это практически исключено. Если можно получить необходимую помощь по ДМС, именно так ее и получают.

«Принцип коллективного ДМС: больной лечится за счет здорового», — говорит Алексей Володин.

«Одновременно страхуется масса людей, большинство из них практически здоровы и болеют нечасто, за счет эффекта масштаба риски распределяются более равномерно, — поясняет Екатерина Двойникова.

— Поэтому оценивать убыточность по каждому застрахованному человеку не имеет смысла, это делается в отношении клиента (предприятия) в целом или даже группы клиентов».

В итоге, конечно, слишком часто «хворающим» сотрудникам страховка в следующем году дороже не обойдется. Однако если многие работники этим «грешат», на повышение цены могут попасть сразу все: и больные, и здоровые.

«Корректировки цен в течение года со стороны страховщика не предусмотрены договором страхования, — говорит директор по персоналу Абсолют Банка Татьяна Григоренко.

— Но ближе к окончанию договора страхования мы каждый год запрашиваем необходимую информацию, чтобы оценить возможный рост цен в тендере со стороны текущего страховщика, который показывает частоту использования страховки нашими сотрудниками».

«Если сильно болеющих людей в коллективе набирается значительное количество, страховщик может поставить вопрос о повышении премий на следующий период страхования для всей организации», — говорит Алексей Володин. «Если в коллективе много часто болеющих сотрудников, тариф на следующий страховой период может быть изменен в сторону повышения», — соглашается Наталья Харина.

Фаина ФИЛИНА, для Banki.ru

Источник: https://www.banki.ru/news/daytheme/?id=8952914

Дмс для сотрудников: разбираемся с налогами и взносами

Сразу оговоримся, что правила налогообложения, особенно в части налога на прибыль, сильно зависят от вида страховки, которую работодатель решил включить в «соцпакет». Так, там может быть страховка на случай инвалидности или смерти. Кроме того, законодательство предусматривает возможность страхования на случай временной нетрудоспособности.

Однако эти варианты страховок, скорее, экзотика, с которой большинству бухгалтеров сталкиваться не приходится.

Чаще всего в социальный пакет попадают полисы добровольного медицинского страхования, дающие работникам возможность получать медицинскую помощь в аккредитованных страховой компанией медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах, травмпунктах, санаториях и т.п.). На этой разновидности страховок мы и остановимся.

Три условия для ДМС

Итак, руководство компании решило обеспечить сотрудников медицинской страховкой. Для этого компании нужно будет заключить со страховой организацией договор добровольного личного страхования в пользу третьих лиц (работников).

Соответственно, в обязанности работодателя входит оплата такой страховки, а непосредственно пользоваться услугами медучреждений будут сотрудники. Налоговый кодекс позволяет учесть в расходах оплату такой страховки. Правда, при этом имеется несколько «но».

Так, во-первых, обязанность обеспечить работников страховкой должна быть зафиксирована в трудовом или в коллективном договоре (п. 1 ст. 255 НК РФ). Во-вторых, в расходы можно включить только те суммы, которые перечислены в оплату страховки сотрудников, т.е.

лиц, с которыми у организации заключен трудовой договор. В-третьих, сумма, которую можно отнести на расходы, ограничена шестью процентами от общей суммы расходов на оплату труда. Наконец, в-четвертых, сам договор страхования должен быть заключен на срок не менее года.

Рассмотрим эти условия детально.

Что пишем в договоре

Начнем с трудового договора. Понятно, что данное условие нужно закрепить в трудовых договорах с сотрудниками, но сделать это можно по-разному.

Так, это может быть прямое указание в договоре на то, что работодатель обязан застраховать сотрудника по программе ДМС. А может быть и ссылка на локальный нормативный акт — Положение о социальных гарантиях, Правила внутреннего трудового распорядка и т.п., где содержится подобное условие.

При этом если выбран первый вариант, то все «частности» (как то: с какого момента представляется страховка, действует ли она при увольнении, переводе, переходе на другую должность, объем этой страховки) необходимо зафиксировать либо также в договоре, либо путем отсылки к соответствующему локальному акту.

Также нужно четко следить, чтобы список застрахованных лиц совпадал со списком сотрудников организации.

Ведь в расходы, учитываемые при налогообложении прибыли, могут попадать только те суммы, которые уплачены по договорам страхования лиц, имеющих действующий трудовой договор с организацией.

Конечно, оплата страховок для членов семьи сотрудников или для лиц, с которыми организация имеет гражданско-правовые договоры, возможна. Но налоговую базу по прибыли такие затраты уменьшать не будут.

Нормирование расходов

Перейдем к нормированию. В расходы по налогу на прибыль включаются платежи по договорам ДМС в размере не более шести процентов от суммы расходов на оплату труда.

Обратите внимание, что для целей расчета норматива в состав расходов на оплату труда включаются суммы зарплаты всех сотрудников предприятия, а не только тех, кому оформляется страховка. Также важно помнить, что лимит определяется в том же периоде, когда производится учет расходов на страхование.

Распределение расходов

Давайте теперь посмотрим, когда же учитываются расходы на ДМС. Для этого обратимся к пункту 6 статьи 272 Налогового кодекса.

Там сказано, что порядок признания расходов на оплату страховок по договорам, заключенным на срок более одного отчетного периода (в случае с ДМС затраты по менее длительным договорам в расходы просто не попадают, т.к.

по НК РФ минимальный срок — один год) зависит от того, как компания оплачивает услуги страховой компании. Налоговый кодекс предлагает два возможных варианта — единовременный платеж и несколько платежей по периодам страхования.

В первом случае (единовременный платеж) уплаченная по договору страхования сумма относится на расходы равномерно в течение всего срока действия договора, пропорционально количеству календарных дней действия договора в отчетном периоде.

Во втором случае (несколько платежей по периодам страхования) каждый платеж нужно признавать равномерно в течение срока, соответствующего периоду, за который был перечислен платеж, опять же пропорционально количеству календарных дней действия договора в текущем отчетном периоде.

На практике возможен еще и третий вариант, который в Налоговом кодексе не описан. Речь идет о случаях рассрочки платежа, когда в договоре четко не указано, за какой именно период вносится каждый конкретный платеж.

Это обычная рассрочка, когда в договоре лишь установлены даты внесения очередного платежа, но привязки этого платежа к периоду страхования нет. О том, как поступать в таком случае, в Налоговом кодексе не говорится.

Если применить здесь логику, используемую в статье 272 НК РФ, то получится, что каждый платеж надо равномерно распределить на период с даты перечисления платежа по дату окончания периода страхования.

Ндфл и взносы в фонды

Страховые взносы, которые работодатель уплачивает по договору ДМС, не создают налогооблагаемый доход у застрахованных сотрудников в силу прямого указания на это в пункте 3 статьи 213 НК РФ.

Обратите внимание, что, в отличие от налога на прибыль, в части НДФЛ никакого нормирования нет.

Даже если работодатель не смог полностью учесть в расходах сумму, уплаченную по договору страхования, НДФЛ у застрахованных по такому договору сотрудников не возникает.

Не возникает обязанности по начислению НДФЛ и в части стоимости медицинских услуг, которые застрахованные сотрудники получают в рамках программы ДМС, оплаченной работодателем. Об этом говорится в подпункте 3 пункта 1 статьи 213 НК РФ. Единственное исключение — оплата за счет страховки санаторно-курортного лечения.

Тут НДФЛ возникает, но агентом по этой выплате признается не работодатель, а страховая компания (п. 1 ст. 226 НК РФ). Именно она должна будет исчислить НДФЛ со стоимости путевки, при возможности удержать его и перечислить в бюджет, либо сообщить инспекторам о невозможности удержания (п. 5 ст. 226 НК РФ, определение ВАС РФ от 10.11.10 № ВАС-14352/10).

Так что бухгалтеру организации-работодателя и тут беспокоиться не о чем.

Схожим образом решается вопрос и со взносами во внебюджетные фонды. Согласно подпункту 5 пункта 1 статьи 9 Федерального закона от 24.07.

09 № 212-ФЗ, от начисления взносов освобождены платежи по договорам добровольного личного страхования работников, которые предусматривают оплату медицинских услуг и заключаются на срок не менее одного года.

При этом никаких нормативов для этой льготы законодатель, как и в случае с НДФЛ, не установил. А значит, начислять взносы на платежи в пользу работников не нужно, даже если часть расходов по договору не учитывается при налогообложении прибыли.

Источник: https://www.Buhonline.ru/pub/beginner/2012/9/6442

Страхование от несчастного случая и болезней

Евгений Попков, 711.ru

• Что такое страхование от несчастного случая и болезней?
• Страхование от несчастного случая и болезней — это добровольный вид личного страхования. 
• В правилах страхования от несчастного случая и болезней приводится следующее определение несчастного случая:
• Несчастный случай – это происшедшее извне, возникшее внезапно, непредвиденно, помимо воли Застрахованного лица событие, приведшее к утрате им трудоспособности, физической травме (увечью) или смерти.
• То есть одним из ключевых элементов страхования от НС является именно внезапный характер ухудшения состояния здоровья.

Поэтому случаи, когда здоровье ухудшается в течение продолжительного времени, не относятся к несчастному случаю. Например, это может быть длительная болезнь, работа на вредном производстве или негативное воздействие окружающей среды. 

Непредвиденность  же (из определения страховщиков) означает, что застрахованный не умышленно причинил вред своему здоровью.

Отличие НС от ДМС

Страхование от несчастных случаев (НС), также как и добровольное медицинское страхование (ДМС), относится к категории личного страхования. Но имеет определенные отличия.

Эти отличия связаны в основном с тем, как именно страховая компания возмещает вред здоровью в рамках страхового полиса.

По ДМС, как правило, застрахованного направляют в медицинское учреждение, где он получает лечение. При этом услуги медучреждения оплачивает напрямую страховая компания. Клиент фактических расходов не несет.

В НС же распространена другая практика. В рамках полиса НС застрахованному производится денежная выплата (в пределах страховой суммы). Причем размер выплаты зависит от степени тяжести ущерба, причиненного здоровью.  Для этого страховые компании используют специальные таблицы выплат, где заранее зафиксированы размеры возмещения (в процентах от страховой суммы) по основным видам травм.

Страховые риски по НС

Традиционно договор страхования от несчастного случая и болезней включает в себя 4 основных страховых риска.

1. Физическая травма (увечье). Под травмой подразумевается нарушение структуры и анатомической целостности тканей и физиологических функций Застрахованного, явившееся следствием одномоментного или кратковременного физического, механического, термического или химического внешнего воздействия.
2. Временная утрата трудоспособности. Под временной утратой трудоспособности подразумевается нетрудоспособность Застрахованного, сопровождающаяся невозможностью исполнять свои трудовые обязанности на протяжении периода, необходимого для проведения лечения и восстановления работоспособности.
3. Постоянная утрата трудоспособности. Под инвалидностью подразумевается Социальная недостаточность Застрахованного вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
4. Смерть застрахованного в результате несчастного случая.

Какие документы нужны для оформления полиса НС?

При заключении договора страхования от несчастного случая и болезней от страхователя потребуются:

• документ, удостоверяющий личность,
• заявление на страхование (в ряде компаний заявление может быть в устной форме).

В том случае, если по договору страхования планируется установить достаточно большую страховую сумму (1 млн.руб. и выше), могут потребоваться дополнительные документы:

• анкета (по форме страховщика) с информацией о текущем состоянии финансов застрахованного,
• документы, подтверждающие доход.

Срок страхования

Договор страхования НС может быть заключен на различные сроки. 

Достаточно распространены полис НС со сроком действия в несколько дней. Такой полис может быть интересен тем, кто хочет застраховаться от несчастного случая на период выполнения определенной работы или командировки.

Традиционным в страховании считается полис НС сроком на 1 год.

Некоторые компании предлагают еще и такой редкий вид полисов НС, как «полис длительного действия». Срок страхования по нему составляет несколько лет.

Преимуществом подобного полиса относительно годовых аналогов, по утверждению страховщиков, является фиксированный размер страховой премии, которую клиент выплачивает ежегодными платежами.

В том смысле, что если в течение действия полиса у застрахованного ухудшится состояние здоровья, то это не отразится на стоимости страхования.

В то время как при продлении годового полиса компания почти гарантированно увеличит размер платежа.

Сколько выплачивают при наступлении страхового случая по НС?

Система расчета и выплаты страхового возмещения по полисам НС разделяется по типам страховых рисков.

При расчете возмещения при травме используется  «Таблица выплат страхового обеспечения».  В подобных таблицах для каждого вида повреждений определен процент страховой суммы, который должен быть выплачен страховщиком.

От компании к компании проценты могут варьироваться по одному и тому же виду повреждений.

Пример таблицы выплат от компании Росгосстрах — скачать.

При временной нетрудоспособности выплата производится в формате «% от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности». При этом правила страхования большниства компаний ограничивают предельное количество дней нетрудоспособности, покрываемое полисом НС. К примеру, в компании РЕСО-Гарантия этот срок ограничен до 100 дней.

При инвалидности (постоянной нетрудоспособности) размер выплаты зависит о присвоенной группы инвалидности. I группа – 100%, II группа – 75%, III группа – 50%.

При наступлении смерти застрахованного компания выплачивает полный размер страховой суммы. Эту сумму получает Выгодоприобретатель, указанный в договоре страхования.

Какие бывают основания для отказа в выплате?

Конечно, в страховании НС есть свои исключения из страхового покрытия, когда страховщик отказывает в выплате возмещения. К таким случаям относятся:

• несчастные случай в результате нахождения в состоянии алкогольного и/или наркотического опьянения,
• самоубийство или покушение на самоубийство,
• травмы, полученные по причине противоправных действий застрахованного лица,
• умышленное причинение вреда здоровью,
• прием лекарств без назначения врача,
• военные действия,
• участие в спортивных мероприятиях, соревнованиях, тренировках.

Этот перечень далеко не полный. Более подробно с исключениями можно ознакомиться в правилах страхования от НС и болезней. 

Что еще почитать по теме страхования жизни и здоровья:

1. 1. Добровольное медицинское страхование (ДМС) — читать
2. 2. Обязательное медицинское страхование (ОМС) — читать
3. 3. Страхование жизни — читать

Источник: https://www.711.ru/ns.html