Дмс и омс — перспективы совместного развития в здравоохранении

Здравоохранение и добровольное медицинское страхование тесно связаны один с другим.

В России система здравоохранения финансируется по остаточному принципу, это значит, что лечебно-профилактическим учреждениям необходимо самостоятельно искать дополнительные способы заработка.

Одним из таких способов является предоставление платных услуг по ДМС, которые нельзя получить по территориальной программе обеспечения граждан бесплатной медициной.

В чем разница между омс и дмс?

Добровольное страхование решает те проблемы, которые не в состоянии решить обязательное страхование. Так, страхователь получает куда как более качественное медицинское обслуживание, лучшие больничные палаты и т.д. Но проблемой все же остается двойная оплата за одни и те же медицинские услуги.

Государством установлен какой-то минимальный порог получения медицинской помощи, за что у граждан вычитывается по 3,6% подоходного налога. В свою очередь, при расчете стоимости договора ДМС страховщик не уменьшает цену для налогоплательщиков, которые и так из своих доходов регулярно отдают по 3,6%.

Было бы правильным, если бы полную стоимость страховки ДМС оплачивали лишь те граждане, которые не платят налоги в государственную казну.

Возможные перспективы сотрудничества

Добровольное медицинское страхование гарантирует дополнительные денежные вливания в систему здравоохранения, обеспечивает доступ простого населения к более качественным медицинским услугам, влияет на повышение качества обслуживания в медучреждениях в целом. Из наиболее перспективных возможностей сотрудничества ДМС и здравоохранения можно выделить следующие:

• Расширение деятельности страховщиков и предоставление по договору ДМС больших возможностей. Так, добровольное страхование может включать в себя: услуги коммерческой скорой помощи, обслуживание пациентов в частных поликлиниках, предоставление VIP-палат в больницах, предоставление детских и семейных врачей и т.д. Чем больше возможностей будет подразумевать договор ДМС, тем больше выгод получит каждая из сторон;
• Финансирование страховщиками региональных систем здравоохранения. Так, страховые компании помогут получить населению в регионах требуемые ими медицинские услуги и повысить качество медицинского обслуживания на местах. В свою очередь, в долгосрочной перспективе для страховщиков такое финансирование выльется в расширение клиентской базы;
• Вложение средств страховщиков в инвестиционные проекты сферы здравоохранения. Инвестиции способствуют реализации дорогостоящих программ, позволяющих повысить качество медицинского обслуживания, создать новые, более действенные препараты для борьбы с заболеваниями, использовать новую, современную медицинскую технику. При успешной реализации инвестиционных проектов страховщики получат возможность включить в ДМС дополнительные услуги;
• Создание страховщиком возможностей для проведения предупредительных мероприятий. Используя собственные средства, страховые компании могут проводить разного рода агитации и акции в пользу здорового образа жизни, создавать специальные центры и т.д. Подразумевается, что подобные меры приведут к сокращению количества заболеваний, получения травм и т.д. А значит, страховщик сможет сэкономить средства, которые он должен был бы выплатить в качестве страхового возмещения;
• Финансирование научной медицины. С прицелом на долгосрочную перспективу страховщику выгодно финансировать научные разработки по медицине. С появлением новых способов лечения и нового оборудования данный страховщик будет иметь приоритетное право на включение инновационных услуг в полисы ДМС;
• Исключение перечащих один другому положений в обязательном и добровольном медицинском страховании. Обязательное медицинское страхование в России — это один из способов социальной защиты населения. Полис ОМС получает любой гражданин, который регулярно платит налоги в казну РФ. Основное противоречие ОМС и ДМС заключается в том, что по договору добровольного страхования дублируются услуги, которые гражданин может получить по ОМС.

Помимо прочего, заключение договора добровольного медицинского страхования на условиях частичной оплаты стоимости лечения самим страхователем, повышает чувство ответственности гражданина за свое здоровье, которое подкрепляется, в том числе, и нежеланием тратить лишние средства на собственное лечение.

Заключение

По статистике добровольное медицинское страхование является третьим по величине источником финансирования системы здравоохранения, после регулярных страховых взносов населения и предоставления платных услуг медицинскими учреждениями.

ДМС не является единственным и безальтернативным источником финансирования. Но в то же время, его возможности во многом безграничны.

При правильном подходе страховых компаний с помощью ДМС можно повысить общий уровень предоставляемых медицинских услуг, развить местные научные медицинские центры, снизить общее количество заболеваний.

Источник: https://insur-portal.ru/dms/zdravoohranenie-i-dms

Гузель Улумбекова: Нужна ли России система ОМС

Среди медицинской общественности постоянно обсуждается вопрос о необходимости системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ. Он обсуждался на площадках Российского инвестиционного форума-2019 (г. Сочи), Петербургского международного экономического форума (ПМЭФ-2019).

В апреле 2019 г. Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» (НИУ ВШЭ) провел исследование «Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития»0(далее — исследование НИУ ВШЭ).

Авторы на основании анализа ряда собственных и трактовки зарубежных исследований делают спорный вывод о том, что наличие системы ОМС принесло пользу для здравоохранения РФ, и предлагают пути ее дальнейшего развития.

Суть их предложений сводится к формированию «рисковой» и конкурентной модели ОМС, а именно:

• установить право страховым медицинским организациям (СМО) самим распоряжаться сэкономленными от оказания медицинской помощи средствами, в том числе получать их в собственный доход, тем самым мотивировать СМО к экономии средств на оказание медицинской помощи;
• переложить на СМО финансовые риски за превышение объемов медицинской помощи застрахованным, разделив их совместно с ФОМС, ТФОМС и медицинскими организациями (другими словами, мотивировать основных участников процесса финансирования медицинской помощи к снижению ее объемов);
• ввести право для СМО самостоятельно «закупать» медицинскую помощь у медицинских организаций на конкурентной основе;
• ввести добровольное (дополнительное к действующей программе ОМС) страхование в рамках одной СМО, тем самым организовать конкуренцию за население между ними.

ВШОУЗ-КМК категорически не поддерживает данную позицию в связи с тем, что развитие системы ОМС по предложенному НИУ ВШЭ сценарию не принесет дополнительной ценности для системы здравоохранения РФ. Более того, может быть сопряжено с дополнительными финансовыми и социальными рисками, а именно с недовольством населения и снижением доступности медицинской помощи.

Считаем, что сегодня, когда перед здравоохранением РФ стоят другие важнейшие задачи (увеличение государственного финансирования и тем самым увеличение гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи, восстановление и повышение эффективности работы первичного звена здравоохранения, создание системы всеобщего лекарственного обеспечения населения), нет необходимости отвлекать дефицитные управленческие ресурсы на изменение механизма финансирования здравоохранения. Можно только предложить отдельные меры по его совершенствованию, например, устранить не приносящий дополнительной пользы и отвлекающий ресурсы отрасли институт страховых представителей, исключить заинтересованность СМО в выявлении большего числа нарушений в медицинских организациях, перейти на более оптимальные способы оплаты медицинских организаций.

Для обоснования нашей позиции сначала кратко рассмотрим общую структуру организации системы ОМС в РФ, затем проанализируем аргументы экспертов НИУ ВШЭ о ее ценности для системы здравоохранения и возможные варианты дальнейшего развития.

Организация системы ОМС в РФ

В системе здравоохранения ОМС является лишь одним из вариантов (далее — модель) аккумулирования и доведения общественных (государственных) средств до медицинских организаций, которые оказали населению медицинскую помощь, гарантированную государством. Другой вариант (который зачастую противопоставляется этой модели) — бюджетное финансирование.

И в модели ОМС, и в бюджетной модели главным регулятором всех процессов, связанных с финансированием гарантированной медицинской помощи, является государство, поскольку оно через нормативные акты определяет основные правила этого процесса: источники финансирования, объемы средств, порядок их администрирования и, главное, гарантированные населению объемы бесплатной медицинской помощи (пакет услуг).

В обеих моделях соблюдается принцип солидарности — отчисления граждан (взносы или налоги) на медицинскую помощь не зависят от наличия у них высоких рисков потребления медицинской помощи, например, хронических заболеваний. Далее все граждане, вне зависимости от их материального положения, имеют равные права на получение одинаковой по объему и качеству медицинской помощи.

Для справки: в модели финансирования медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), в отличие от модели ОМС и бюджетного финансирования, взносы (платежи, страховые премии) носят рисковый характер, то есть чем выше вероятность застрахованного заболеть, тем выше взносы. Также граждане, в зависимости от их платежеспособности и других факторов, могут быть застрахованы по разным программам страхования, соответственно, страховая выплата при наступлении страхового случая будет различаться, а значит, и объем полученной медицинской помощи.

Повторимся, что ни модель ОМС, ни бюджетная модель не определяют объемы финансирования гарантированной государством медицинской помощи, это лишь механизм доведения консолидированных общественных средств до медицинских организаций.

Главные отличия этих систем в том, что в модели ОМС источником финансирования являются фиксированные (регламентированные законом) взносы застрахованных (граждан и/или работодателей), в бюджетной — отчисления из федерального и региональных бюджетов, которые, в свою очередь, формируются из общих налоговых отчислений граждан и работодателей.

В первом случае получателями и администраторами собранных средств являются несколько страховых организаций (фондов), в другом, как правило, — федеральные или региональные органы управления здравоохранением.

Считается, что наличие фиксированных и целевых взносов в системе ОМС — гарантия выделения определенных средств на бесплатную медицинскую помощь, тогда как в бюджетной модели каждый год необходимо отстаивать расходы на здравоохранение при рассмотрении общего бюджета страны.

Это различие между моделями можно исправить, предусмотрев дополнительные к общим налогам так называемые выделенные (целевые) налоги на здравоохранение, или установить минимальный подушевой уровень расходов на гарантированную медицинскую помощь.

Более подробно характеристики модели ОМС на примере разных стран представлены в табл. 26. Наличие бюджетной модели финансирования не обязательно связано с оплатой медицинской помощи по смете с четко определенными статьями расходов, как это было в советское время.

Сегодня в рамках бюджетной модели возможно внедрение таких же способов оплаты медицинских организаций, как и в страховой модели, например, за законченный случай с дифференциацией по клинико‑статистическим группам (КСГ), по методу глобального бюджета (в том числе рассчитанного на основе подушевого способа) с доплатой за достижение установленных показателей, объемов, качества и эффективности оказания медицинской помощи.

Последний способ, например, апробируют сегодня в США1. В настоящее время в РФ существует смешанная модель финансирования общественной системы здравоохранения. Всего в РФ стоимость программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2018 г.

составила 2477 млрд рублей2. Через систему ОМС было оплачено 75% стоимости услуг по ПГГ (1871 млрд рублей)3, остальное (607 млрд рублей) — из средств консолидированных бюджетов субъектов РФ4.

Однако в доходной части Федерального фонда ОМС (ФОМС), где аккумулируются все средства ОМС, собственно страховые средства (или взносы работодателей за работающих граждан в размере 5,1% ФОТ работников) в 2018 г.

составили около 64% (1201 млрд рублей)5, а доходы за счет средств онсолидированных бюджетов регионов (это взносы, выплачиваемые ими за неработающее население — детей и пенсионеров) составили 35% (662 млрд рублей).

Источник: https://www.vshouz.ru/journal/2019-god/guzel-ulumbekova-nuzhna-li-rossii-sistema-oms/

Система обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования в России: состояние, развитие, проблемы и перспективы

В статье проанализированы действующие системы медицинского страхования России и ведущих стран мира. Показаны недостатки и преимущества бюджетно-страховой модели обязательного медицинского страхования (ОМС). Выявлены актуальные проблемы финансирования системы здравоохранения.

Проанализирована современная нормативная правовая база, особенности взаимодействия между субъектами медицинского страхования. Проведена оценка количественных характеристик страховых премий по ОМС за2014–2015гг., оценена емкость рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных медицинских услуг.

Выявлены проблемы взаимодействия субъектов страхового дела в регионах России.

Развитие российского общества на современном этапе характеризуется экономическими, организационными и функциональными изменениями во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе в системе медицинского страхования.

Формирование цивилизованного рынка медицинских услуг, рациональное использование его ресурсов затрагивают интересы каждого человека. Главная цель модернизации российского здравоохранения – доступность и повышение качества медицинской помощи для широких слоев населения.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) играет сегодня ключевую роль в решении этой задачи. В нашей стране в настоящее время эта система находится на этапе становления.

Общепризнано, что важнейшее национальное богатство, от которого во многом зависит уровень развития общества в целом, заключается в здоровье населения.

В этом контексте понятен растущий интерес к проблематике социальной за- щиты населения, к здравоохранению и, в частности, к сфере медицинского страхования как в развитых, так и развивающихся странах.

В последние годы ученые и специалисты значительное внимание уделяют вопросам организационно управленческого характера в сфере медицинского страхования. В работах отечественных и зарубежных ученых нашли отражение теоретические проблемы отраслевого и регионального финансирования социальной сферы и здравоохранения.

Право на здоровье, в отличие от других прав человека, сравнительно недавно нашло свое закрепление в конституциях стран мира. В международном масштабе право на здоровье было признано в 1948 г.

, когда Организация Объединенных Наций во Всеобщей декларации прав человека провозгласила право каждого на такой жизненный уровень (включая пищу, одежду, медицинский уход и социальное обслуживание), который необходим для поддержания здоровья его самого и его семьи (ст. 25).

Проблемы охраны жизни и здоровья, защиты прав пациента получили свое отражение и в ст. 41 Конституции Российской Федерации. В то же время развитые страны столкнулись с тем, что право на охрану здоровья, признаваемое в числе основных прав человека, реализуется не в полной мере. Возникло противоречие: с одной стороны, растут затраты на медицинское обслуживание ,а с другой – качество здоровья населения не улучшается. Увеличивается неравенство в сфере здравоохранения. Это обусловило необходимость реформирования национальных систем здравоохранения.

Анализ существующих моделей здравоохранения зарубежных стран показал, что идеально работающих страховых систем не существует. Обязательное медицинское страхование, являющееся составной частью государственного социального страхования, было введено в 1991 г. после известных политических и социально-экономических преобразований на территории бывшего СССР [3].

В ситуации резкой смены политической и экономической структуры государства возникла необходимость в кратчайшие сроки разработать и внедрить новую модель финансирования здравоохранения, поддержать всю его инфраструктуру на соответствующем уровне.

В результате был сделан важный и необходимый шаг в направлении от советской модели государственно-бюджетного здравоохранения к российской модели бюджетно-страхового здравоохранения. Практическое внедрение системы ОМС в России во многом связано с именем Э.А.Нечаева, который в то время был министром здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Реформирование российской государственной системы здравоохранения идет почти 19 лет, но, по нашему мнению, несоответствие управленческих и экономических механизмов его функционирования, недоучет традиций в организации отрасли до сих пор поддерживают кризисное состояние в ней.

Здравоохранение развивается не только с учетом потребностей населения в здоровье, но и в соответствии с возможностями общества по удовлетворению этих потребностей. Рыночные отношения диктуют необходимость определенных перемен и в организации здравоохранения.

Закон о медицинском страховании граждан декларирует «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования» всем гражданам России.

Фактически бесплатное лечение с момента принятия этого документа осуществляется лишь в «объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования», а это автоматически привело к значительному расширению платных медицинских услуг, доступных далеко не всем.

Основную часть населения страны составляют люди со средним и низким достатком. Они могут тратить на поддержание здоровья лишь весьма скромные средства, в основном пользуются услугами, предоставляемыми по полису ОМС.

Незначительное число состоятельных россиян готово оплачивать свое лечение из личных средств или по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), позволяющего расширить объем медицинской помощи, получить сервисные услуги в учреждениях здравоохранения, в том числе за рубежом.

Система ОМС является формой организации страховых фондов и обеспечения гарантий предоставления гражданам медицинской помощи в рамках территориальных программ. Тем самым финансирование здравоохранения частично закладывается в себестоимость продукции и услуг, а также в платежи местных бюджетов.

В отличие от классического страхования страховой фонд ОМС формируется не непосредственно у страховой организации, а у федерального и территориальных фондов ОМС, выступающих в качестве органов государственного управления.

К страховщику взносы поступают, по сути, уже из своеобразного централизованного источника, и его права в отношении этих средств также сильно ограничены.

Контроль за выполнением страховщиком установленного порядка расходования средств ОМС осуществляют органы территориальных фондов ОМС (с применением финансовых санкций при обнаружении нарушений).

Непременным условием осуществления деятельности по ОМС законодатель называет и ее строго некоммерческий характер.

Действующая нормативная правовая база в сфере ОМС, несмотря на достаточное количество правовых актов, принятых на всех уровнях государственной власти, нуждается в существенных доработках, учитывающих современные социально- экономические реалии.

Лечение по ОМС работающих людей оплачивается за счет единого социального налога, оплата лечения пенсионеров и неработающих осуществляется из региональных бюджетов. Такой порядок финансирования приводит к тому, что в некоторых регионах оплата медицинских услуг в рамках базовой программы государственных гарантий осуществляется не в полном объеме.

Требуется уточнение порядка и объема финансирования дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, исключение нерационального и нецелевого использования средств ОМС во всех звеньях системы.

Слабо разработаны и практически не используются возможности привлечения дополни- тельных ресурсов в систему ОМС. Что касается страховых премий по ОМС, то они выросли в 2011 г. на 47%, в 2012 — на 41, в 2013 — на 43, в 2014 – на 36, в 2015 г. – на 17% и составили 464,349 млрд руб.

Коэффициент выплат по ОМС колеблется в пределах 93–96% [5]. В настоящий момент на рынке ОМС работают 109 страховых организаций, при этом численность застрахованных по договорам ОМС составила 141 млн чел. т.е. почти все население Российской Федерации (142 млн чел.).

Доля работающих граждан, взносы за которых вносятся работодателями, в общем числе застрахованных остается стабильной и составляет от 40 до 42%.

Медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В целом для системы здравоохранения характерны наличие многих каналов финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования издержек.

Это обстоятельство сказывается на деятельности всех медицинских страховщиков – как в части ОМС, так и ДМС.

Для того, чтобы сделать медицинское страхование более эффективным в деле защиты интересов людей, надо, на наш взгляд, решить 2 задачи: во-первых, усилить позиции ОМС и, во-вторых, оптимальным образом сочетать функции ОМС и ДМС, что должно придать дополнительный стимул развитию ДМС.

Недостаточное финансирование программ ОМС влечет за собой Медицина катастроф неполное покрытие услуг в рамках базовых программ, что, в свою очередь, снижает качество страховой защиты в этом секторе.

Кроме того, регламентированная законодательно конкурсная схема выбора страховщика для обслуживания программ ОМС не содержит четких критериев отбора. В итоге страховые компании, имеющие установленные государством тарифы по ОМС и определенный набор услуг, лишены возможности усилить свои конкурентные позиции.

В настоящее время все участники рынка ждут серьезных изменений в масштабах всей системы ОМС после принятия нового федерального закона об ОМС.

Государство заинтересовано, чтобы все граждане были здоровы и трудоспособны, а если заболели, то получили медицинскую помощь и лечение как можно быстрее и дешевле. Гражданин также заинтересован быть здоровым, а если заболел, то тоже хочет вылечиться как можно быстрее, но уже — дороже, поскольку сформировалось четкое убеждение: хорошее лечение дешевым быть не может.

А система здравоохранения заинтересована, как любая корпорация, в своем развитии (новые рабочие места, новое оборудование и т.п.), т.е. в увеличении ассигнований.

Безусловно, доходность ОМС может быть спорной, это в большей степени зависит от ситуации в конкретном регионе Российской Федерации, взаимодействия между госструктурами, страховщиками и территориальными фондами (ТФ) ОМС, от надзорной функции .

Однако для крупных страховщиков, имеющих резервы занимающих прочные позиции на рынке, в том числе и региональном, рынок ОМС является интересным для работы, так как ОМС – это социальный вид страхования, и его объемы всегда гарантированы государством. Система ОМС дает достаточно достоверную статистику потребления медицинских услуг, которая может использоваться при актуарных расчетах в других видах страхования и при построении долгосрочных перспективных моделей развития медицинской отрасли.

Таблица 1. Основные различия между ОМС и ДМС

№	Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
1	Является обязательной частью государственного социального страхования	Производится по желанию гражданина или его работодателя
2	Обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи	Позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных
3	Безвозмездное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков	Производится оплата по договору
4	Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий	Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой организацией самостоятельно
5	Источник средств — взносы работодателей, государственный бюджет	Источник средств — личные доходы граждан, прибыль работодателей
6	Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике	Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя
7	Система контроля качества определяется государственными органами	Система контроля качества устанавливается договором

Текущие проблемы рынка медицинского страхования:

1. системы ОМС и ДМС существуют параллельно;
2. место ДМС в системе здравоохранения законодательно не закреплено;
3. дублирование услуг, предоставляемых в рамках ДМС и ОМС;
4. отсутствие рисковой составляющей в системе ОМС;
5. высокая нагрузка на бюджет Российской Федерации в части оплаты медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства

Источник: https://novainfo.ru/article/10976

Варианты развития рынка ДМС в России

Борис Трифонов, андеррайтер по ДМС, управление ДМС, ОАО «СГ МСК»
Вступивший в силу Федеральный закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» поставил много вопросов по поводу путей дальнейшего развития рынка ДМС. В статье описаны варианты перестройки системы ДМС в связи с новыми возможностями, которые Закон открыл перед потребителями.

Борис Трифонов, андеррайтер по ДМС, управление ДМС, ОАО «СГ МСК»

Вступивший в силу Федеральный закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» поставил много вопросов по поводу путей дальнейшего развития рынка ДМС. В статье описаны варианты перестройки системы ДМС в связи с новыми возможностями, которые Закон открыл перед потребителями.

ДМС нужен всегда

За последнее десятилетие российский рынок ДМС рос довольно бурно. По официальным данным ФССН, в 2005 году доля сборов страховых премий по ДМС составила 13% относительно всех сборов по добровольным видам, а в 2010 году эта доля выросла до 19%.

Сейчас большая часть крупных компаний уже является потребителем ДМС, и финансовый кризис ярко продемонстрировал значимость этого вида страхования для клиентов: они хотя и уменьши-ли расходы на страховую медицину, но не отказались от нее.

Важное отличие рынка ДМС от других видов страхования состоит в том, что он выполняет так называемые социальные функции. Можно выделить две такие функции для российской системы здравоохранения: снижение теневого финансирования и повышение эффективности системы в целом.

По оценкам экспертов, размер теневых платежей составляет 30-35% от всего рынка платных услуг в медицине1. Основная причина платежей в «черную» кассу – ускорение и увеличение качества медицинского обслуживания. По определению, система ДМС предлагает своим клиентам качественную медицинскую защиту с высоким уровнем сервиса.

Соответственно, развитие ДМС снижает объем теневого рынка, поскольку исключается необходимость платежей непосредственно врачу. Вторая из так называемых социальных функций состоит в разработке и внедрении стандартов медицинской помощи населению, в повышении уровня медицинского обслу-живания, во введении новых подходов на рынке медицинских услуг.

Следующий этап – интенсивный

Несмотря на усилия страховых компаний по продвижению полисов ДМС рынок платных медицинских услуг непосредственно в ЛПУ продолжает расти более высокими темпами. Рост налоговых отчислений в свете реформы ОМС увеличивает недовольство работодателей дублированием расходов на охрану здоровья персонала в системах ОМС и ДМС.

Для многих страховщиков этот вид является убыточным, а сильная зависимость рынка ДМС от политики медицинских учреждений (рост прейскуранта, навязывание лишних услуг) только подливают масла в огонь. Кроме того, большая доля договоров относится к депозитной схеме взаимодействия, которая не соответствует принципам страхования.

В этом случае страховщикам приходится проявлять особую виртуозность в оформлении договоров для проверяющих органов. Таким образом, количество накопившихся проблем на рынке ДМС дают право страховщикам ожидать изменений в ближайшем будущем. Можно с уверенностью сказать, что российский рынок ДМС44 прошел стадию экстенсивного развития, следующий этап – интенсивный.

Последнее подразумевает развитие новых страховых продуктов и повышение конкуренции на рынке медицинских услуг.

Направления развития

ОМС+ДМС

Самое обсуждаемое на сегодняшний день направление состоит в продвижении договоров «ДМС+ОМС». Такой продукт предполагает оказание заранее оговоренного между страховщиком и клиентом объема медицинских услуг в рамках системы ОМС, остальные услуги – по ДМС.

Здесь необходимо четко понимать, что клиенты ожидают от ДМС не столько широкого медицинского покрытия, сколько квалифицированного медперсонала и высокого уровня предоставляемого сервиса (отделка помещения ЛПУ, его территориальное расположение, очередь на запись и т.д.).

Однако маловероятно, что клиенты ради снижения стоимости медицинского страхования будут готовы согласиться на значительное увеличение доли услуг, оказываемых по системе ОМС. Ведь в этом случае клиент будет ощущать контраст районных и частных (или ведомственных) ЛПУ.

Без потери статуса системы ДМС как медицинского обслужи-вания с высоким уровнем сервиса в рамках продукта «ДМС+ОМС» возможно «перенаправление» на систему ОМС лишь небольшого набора медицинских услуг, оказание которых будет удобно для клиентов близлежащих ЛПУ.

Возможна другая альтернатива договоров «ДМС+ОМС», где ДМС выступает действительно как расширение к ОМС: по линии ДМС оказываются только малодоступные в рамках государственной системы здравоохранения медицинские услуги.

Последнее включает в себя лечение с применением высокотехнологичного оборудования, трансплантацию органов, лечение тяжелых заболеваний и т.д.

В этом случае стоимость полисов ДМС будет невысокой, что позволит клиентам значительно сократить расходы на персонал.

В целом, страховой продукт «ДМС+ОМС» имеет как положительные, так и отрицательные стороны. К недостаткам можно отнести очевидное снижение ценности ДМС для персонала: подавляющее количество медицинских услуг клиенты будут получать в системе ОМС.

Тем не менее, несмотря на существенное отличие от традиционного широкого медицинского покрытия, наличие такого полиса ДМС будет способствовать увеличению лояльности персонала.

Кроме того, про-дукт «ДМС+ОМС» будет содействовать развитию государственной системы здравоохранения.

ДМС+ЛПУ

Другое направление развития рынка ДМС состоит в разработке совместных страховых продуктов, когда риск распределяется между ЛПУ и страховщиком. Например, ЛПУ обязуется покрывать расходы пациентов при стационарной помощи до 7 дней, а все свыше покрывается страховщиком.

На сегодняшний день подобной практики взаимодействия почти не существует. Такой подход позволяет страховщикам решить проблему навязывания лишних услуг застрахованным, т.к. ЛПУ не будет заинтересовано в «раскрутке» пациентов.

Для ЛПУ такая схема также выгодна: она позволяет получить дополнительную прибыль при условии сбалансированного регулирования здоровья пациентов. Совместные продукты открывают новые горизонты не только для корпоративных клиентов, но и для рынка физических лиц.

В настоящий момент лишь немногие страховщики предлагают физическим лицам коробочные продукты с расчетом «по факту», когда весь риск несет страховщик. Большинство же страховых компаний готовы продавать физическим лицам только про-граммы с расчетом «по прикреплению», когда риск несет только ЛПУ.

Соответственно, во-первых, гораздо больше ЛПУ будет готово работать при совместной схеме взаимодействия, чем в случае «прикрепления», и, во-вторых, при разделении рисков между ЛПУ и страховщиком возможна разработка комплексных программ (поликлиника+стоматология+стационар), а не усеченных программ страхования.

ДМС+ разрешенные ЛПУ

Третье направление заключается в развитии новой схемы взаимодействия между участниками рынка ДМС, которая применима для корпоративных клиентов. В сложившейся практике в программу страхования может входить как одно ЛПУ, так и их фиксированныйнабор (сеть).

В обоих случаях застрахованный может обратиться за медицинской помощью по полису ДМС только в ЛПУ из «разрешенного» списка. Обращения в другие ЛПУ страховой компанией не покрываются. В рамках новой модели взаимодействия застрахованным разрешается обращаться в ЛПУ вне «разрешенного» списка, при этом часть расходов покрывается страховщиком.

Таким образом, застрахованные имеют выбор: обращаться в ЛПУ из «разрешенного» списка бесплатно, или в другие ЛПУ с условием частичной оплаты услуг.

• для корпоративных клиентов:
• • уменьшение стоимости контракта по ДМС;
• • отсутствие ограничений в выборе ЛПУ;
• • для страховщиков: • снижение асимметрии информации2;
• • направление застрахованных к выгодным провайдерам;
• для ЛПУ:
• • увеличение конкуренции;
• • увеличение клиентского потока.
• Монополисы

Потенциал ДМС

Все рассмотренные варианты развития рынка ДМС направлены на изменение отношений между страховщиками и ЛПУ в сторону более тесного взаимодействия. Большое значение для развития рынка ДМС имеют законодательные изменения в системе здравоохранения.

Реформа ОМС 2011-2013 гг, направленная на либерализацию медицинского сектора и увеличение его финансирования, не решит существующие проблемы в системе ОМС3.

Таким образом, государственная система здравоохранения в ближайшем будущем не позволит покрыть все потребности в медицинском страховании, и в этом отношении система ДМС имеет большой потенциал для развития.

Источник: https://consult-cct.ru/strahovanie/a399.html

Медполису подбирают план лечения

Рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) растет за счет медицинской инфляции и требования к иностранным работникам приобретать полис. Однако влияние этих факторов будет слабеть, поэтому страховщики пытаются оживить рынок внедрением телемедицины и дополнительных услуг в системе ОМС, за которые люди готовы доплачивать.

По итогам первого полугодия 2017 года сборы компаний по ДМС выросли на 7,5%, до 98 млрд руб. Рынок растет за счет удорожания медуслуг и препаратов (медицинская инфляция по итогам 2016 года составила 12%, в 2017 году ожидается на уровне 11%).

Увеличению сборов способствует и то, что с 2015 года иностранцы могут работать в РФ только с полисом ДМС.

«Рост зарплат врачей, цен на медикаменты и оборудование вынуждает страховщиков повышать и стоимость медицинских услуг по договорам ДМС»,— говорит глава департамента медстрахования «Ингосстраха» Андрей Копыток.

По оценке компании, стоимость стандартной программы ДМС за 2015 и 2016 годы в Москве выросла на 6-7% и 5-6%, в регионах — на 7-8% и 6-7% соответственно. Для удержания клиентов страховщики переходят на долгосрочные контракты, фиксируют цену, меняют наполнение полисов, уровень клиник и предлагают профилактические программы.

При этом потенциал рынка ДМС страховщики считают довольно высоким. Полисы ДМС имеют пока только 17 млн человек, для расширения клиентской базы нужно развивать розничный сектор рынка. В настоящее время рынок ДМС на 90% корпоративный. Страховщики пытаются заинтересовать клиентов новыми услугами, например телемедициной.

С 2018 года услуги телемедицины — дистанционный мониторинг здоровья пациента, выдача медицинских заключений, справок и рецептов в электронном виде — станут официальными: закон о такой услуге принят летом.

Привлечь новых клиентов в розничный сегмент ДМС должно и включение в полис отдельных видов медстрахования, например угрожающих жизни заболеваний, включая онкологию, или программы лечения за рубежом.

От ОМС требуют эффективности

Нынешней осенью призывы врачебного сообщества и Госдумы вывести страховщиков из системы ОМС и перейти к прямому финансированию медицины из бюджета стали громче.

Депутаты от «Справедливой России» заявили о том, что на административные расходы страховщиков уходит 35% бюджета Федерального фонда ОМС (1,7 трлн руб. в 2017 году). О том же говорили и на ноябрьском конгрессе Национальной медицинской палаты (ее возглавляет Леонид Рошаль).

В ФФОМС, впрочем, парировали: все затраты на ведение дел страховщиками укладываются «в 1,5% от объема предоставляемых субвенций».

Впрочем, осадок от таких разговоров остается — клиники сетуют на то, что страховые компании «засиделись на деньгах», которые они получают от ведения дел застрахованных. Экспертное сообщество и регуляторы отрасли — ЦБ и Минздрав — все настойчивее добиваются от страховых компаний выполнения важнейшей функции — защиты прав пациентов.

Для этого Минздрав с июля 2016 года ввел институт поверенных. У компаний по закону уже должны работать колл-центр и индивидуальное информирование о прохождении диспансеризации. Со следующего года начнут работать страховые представители третьего уровня — эксперты качества оказанной медпомощи.

Однако, по данным ОНФ, внедрение института поверенных идет тяжело: в сентябре больше 80% граждан ничего не знали о страховых медицинских поверенных.

Чтобы страховые компании были не только проводниками денег ФОМС в медицинские учреждения, ЦБ предлагает расширить их функции.

Регулятор в своем ноябрьском докладе о развитии медстрахования предложил дать страховым компаниям право расторгать по своей инициативе отношения с клиниками в случае низкого качества медуслуг, чтобы активнее влиять на работу медорганизаций, особенно недобросовестных.

Для этого, как сообщила в начале ноября руководитель ФФОМС Наталья Стадченко, фонд готовит пошаговый регламент экспертизы качества медицинской помощи. Цель — унифицировать подходы и обеспечить объективность экспертизы. Не исключено, что страховщики смогут использовать разработку ФФОМС и при экспертизе и контроле качества ДМС.

К выстраиванию страховой системы в ОМС подключился и Минздрав, но его усилия могут поставить под удар и самих страховщиков.

Министерство представило осенью проект изменений типового договора о финансовом обеспечении ОМС: они дают территориальным фондам ОМС право отказываться от услуг страховых компаний, не выполняющих KPI.

Но в ключевые показатели эффективности входят лишь два: объем экспертиз качества медпомощи по случаям летальных исходов, поданных на оплату в реестре счетов, и доля рассмотренных случаев лечения острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения, по которым проведена экспертиза качества.

Польза двух систем

В нынешней конфигурации страховой медицины в стране ДМС фактически дублирует ОМС, предоставляя клиентам разве что другой уровень клиник и сервиса. «В теории ДМС должно быть дополнением к ОМС.

Но на практике в России это так не работает — это два отдельных направления»,— говорит Наталья Харина, управляющий директор по ДМС группы «Ренессанс Страхование».

ЦБ этой обособленностью систем недоволен — главным образом из-за того, что оплата счетов ОМС и ДМС может являться причиной роста убыточности и сказываться на стоимости страховых услуг.

Для исправления ситуации регулятор предложил создать централизованную информационную базу, с помощью которой он намерен контролировать финансирование услуг по ОМС и ДМС за счет единого учета оказанной медпомощи и источников ее оплаты, а также использование средств, расходуемых на ведение дел.

Между тем Минздрав, который в 2014 году уже фиксировал в Стратегии развития здравоохранения РФ на 2015-2030 годы идею введения соплатежа населения за расширение ОМС дополнительными услугами (так называемой системы ОМС+), теперь включил ее и в проект Стратегии развития здравоохранения до 2025 года.

В прошлый раз новация провалилась: в пяти регионах эксперимент был признан неудачным из-за узкого перечня услуг по полисам ОМС+ и отсутствия спроса у населения. Однако в новой стратегии Минздрав снова предлагает сблизить стандарты ОМС и ДМС, превратив последнее в стандартизованное дополнение к ОМС.

Эту идею Минздрава поддерживают страховщики, уверенные в том, что будущее рынка ДМС — это дополняющие ОМС продукты. «Это вполне жизнеспособная структура, когда к базовым продуктам ОМС можно приобрести за счет полиса ДМС дополнительные услуги, например отдельную палату или возможность получить помощь в частной клинике»,— говорит Андрей Копыток.

«ДМС и ОМС не могут существовать изолированно друг от друга. Сегодня на рынке представлено несколько категорий: это и отдельные продукты, и продукты, дополняющие ОМС, и корпоративные страховые программы. Рынок будет развиваться во всех направлениях, но в большей мере — как дополняющие ОМС сервисы»,— считает Олег Меркулов. «ВТБ Страхование» как раз ориентируется на такие продукты.

«К примеру, онкологические заболевания можно лечить бесплатно в рамках госгарантий, но не всегда люди знают, куда идти за медицинской помощью, или сомневаются в качестве услуг. Не во всех регионах есть необходимое оборудование.

Надо ли ехать лечиться в другой регион? Как это организовать, как быть уверенным в том, что лечение подобрано персонально и в клиниках, имеющих лучшую эффективность по конкретному заболеванию? Наша программа онкострахования предусматривает очень важные дополнительные опции, которых нет в программе ОМС, но которые могут иметь критическое значение»,— поясняет он.

В компании перепроверяют диагноз и по результатам направляют пациента к профессионалам в области онкологии на консультацию для составления плана лечения, помогают выбрать профильную клинику и организовать лечение, оплачивают дополнительные дорогостоящие процедуры.

Усилить страховые принципы в ближайшем будущем Минздрав планирует и за счет дифференциации тарифов страховой медицины в зависимости от «профилактической активности» пациентов. В страховых компаниях согласны.

«Если застрахованный занимается профилактикой своего здоровья, несомненно, это должно находить отражение в тарифе.

Мы считаем этот подход правильным и будем в этом направлении развивать свои продукты»,— отмечает Наталья Харина.

Дарья Николаева

Источник: https://www.kommersant.ru/doc/3473717

Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России

В нашей стране страховые тарифы по ДМС в настоящее время превышают 70-80% при рисковых формах страхования. Такие тарифы при установлении цивилизованных рыночных взаимоотношений на страховом рынке не будут коонкурентноспособны.

Размер платы за страховую услугу, в качестве которой выступает страховой взнос, должен зависеть от реальной стоимости риска, определение которой на сегодняшний день осложнено либо полным отсутствием статистических данных, либо их недостоверностью.

• Теперь обратися к финансовому аспекту страховой медицины. Доходную часть ДМС можно представить в следующем виде:
• Ддмс = Пр + И + др., где Ддмс — доходы ДМС,
•                                        Пр — сумма страховых премий, поступающих      
•                                         организациям ДМС,
•                                         И — доходы от инвестирования временно
•                                         свободных денежных средств в ЦБ,
•                                              Др. — прочие источники финансирования, не
•                                         запрещенные действующим законодательством.
• Таким образом, доходная часть организаций, занимающихся ДМС складывается из следующих поступлений: страховых премий по договорам страхования, доходов от инвестирования временно свободных денежных средств в ценные бумаги и иных поступлений.
• Прослеживается тенденция получения организациями, занимающимися ДМС, доходов от инвестирования средств (временно свободного остатка) в государственные ценные бумаги, банковские депозиты, ценные бумаги акционерных обществ, валютные ценности в соответствии с валютным регулированием, на условиях возвратности, прибыльности, ликвидности.
• Расходную часть организаций, занимающихся ДМС, можно выразить посредством формулы 
• Рдмс = Ро + Рд, где Рдмс — расходы ДМС,
•                              Ро — основные виды расходов (непосредственно идущие
•                              на ДМС),

1.                              Рд — дополнительные виды расходов (по обеспечению
2.                              основной деятельности.
3. Тогда схему финансовой деятельности ДМС можно выразить в следующем виде:
4. Фр = Пр — В + И — Рд, где Фр — финансовый результат,
5.                                        Пр — поступление страховых премий,
6.                                        В — выплаты страхового возмещения,
7.                                        И — доходы, полученные от инвестиций,
8.                                        Рд — виды расходов по обеспечению основной
9.                                        деятельности.

Теперь рассмотрим перспективность ДМС в Новосибирском регионе. На основе приведенных ниже данных проведем анализ популярности ДМС по сравнению с другими видами страхования.

Как видно из таблицы и графиков по количеству составленных договоров ДМС занимает третье место после страхования от несчастных случаев и болезни и имущественного страхования.

По страховым взносам также третье место после имущественного страхования и страхования жизни, но по страховым выплатам — второе место после страхования жизни. По страховым суммам — четвертое место. Можно сделать следующие выводы.

Хотя и по количеству договоров и числу застрахованных ДМС занимает одно из первых мест, но по-видимому страхователи страхуют на небольшие суммы. Причинами этому могут быть, во-первых, большие страховые тарифы, что видно из соотношения страховых взносов, во-вторых, проблема низких доходов населения и платежеспособности предприятий.

• ДМС довольно популярно среди населения.
• Залогом успешного проведения ДМС является решение следующих задач: разработка эффективных страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам, покрытие расходов на содержание компании и получение прибыли.
• Заключение.
• Таким образом, можно сделать некоторые выводы.
• Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.
• Однако ДМС не относится к государствееному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное медицинское страхование — один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования.

С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят прмежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни».

В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Низкий уровень доходов населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами.

Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС.

В целом по Новосибирской области ДМС довольно перспективный вид страхования. Это показывает число составляемых договоров и число застрахованных по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие.

Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.

В целом создаваемая в России система медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем учитывает особенности экономики России современного периода.

Источник: https://megaobuchalka.ru/13/54456.html