Отказали в медпомощи по дмс — что делать, нестраховые случаи

Узнайте стоимость вашего полиса медицинского страхования Перейти

Добровольное медицинское страхование — новый вид обеспечения медицинских услуг в Украине. При наступлении страхового случая ДМС, застрахованные лица должны действовать в соответствии с указанными в договоре условиями. В противном случае они рискуют не получить возмещения от страховой компании или получить его в неполном объеме.

Что такое страховой случай

Полис медицинского страхования: что это такое и как оформить? В каждом договоре ДМС оговариваются ситуации, в которых страховая компания обязана возместить расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу. Это так называемые страховые случаи. Для ДМС это, как правило:

• развитие острого заболевания;
• обострение хронической болезни;
• отравление;
• несчастный случай;
• ухудшение состояния здоровья.

В числе дополнительных опций программа страхования может также включать:

• профилактические осмотры;
• диагностические мероприятия;
• ведение беременности;
• роды.

В договор страхования также включаются медикаментозное обеспечение, организация доставки медицинских препаратов, проведение хирургических операций и других медицинских манипуляций без предварительной оплаты, оздоровительные процедуры, контроль за ходом лечения.

Основные действия страхователя при наступлении страхового случая

В каждом полисе ДМС указаны контактные данные, по которым страхователь должен связаться с диспетчером страховой компании в случае болезни или несчастного случая. Такая связь осуществляется круглосуточно врачами-координаторами. Если у вас туристическое страхование, то связь происходит через сервисную службу (ассистанс), однако и в этом случае вы получите квалифицированную консультацию.

Обращение в страховую компанию должно происходить до вызова врача (в идеале). При этом необходимо сообщить следующие данные о застрахованном лице:

• фамилию, имя, отчество;
• № страхового договора;
• обстоятельства, ставшие причиной обращения за медицинской помощью, и характер требуемых услуг;
• где находится застрахованное лицо;
• контакты для связи.

В полисе ДМС указывается перечень предлагаемых для обслуживания медицинских учреждений. Если вы уже находитесь в медучреждении, не включенной в этот список, решение об оплате принимает представитель страховой компании.

Представитель страховой компании подробно расскажет, что делать при наступлении страхового случая ДМС при корпоративном страховании или страховании детей.

Какие условия необходимо соблюдать, чтобы получить выплату

Оплата медицинских услуг может происходить двумя путями:

1. по предварительному договору со страховой компанией определенные медучреждения оказывают помощь в рамках предусмотренного полисом перечня;
2. при оказании услуг клиникой или больницей, не входящих в список предусмотренных полисом, страхователь оплачивает услуги самостоятельно, а компания впоследствии возмещает расходы.

Для покрытия собственных расходов необходимо в течение 30 дней известить страховую компанию о наступлении страхового случая, а также в эти же сроки предоставить следующие документы:

1. Справку из медучреждения с указанием следующих реквизитов: Ф.И.О. больного, диагноз, сроки поступления и лечения, подробный список предоставленных услуг с указанием стоимости. Документ должен быть заверен печатями и подписями, быть выписан на фирменном бланке.
2. При необходимости приобретения медицинских препаратов — рецепт, заверенный врачом и его личной печатью.
3. Расчетный документ (чек, квитанция), подтверждающий факт оплаты расходов.

Нарушение сроков обращения или не предоставление требуемых документов может служить основанием для отказа в выплате.

В каких случаях страховка не работает

В каждом договоре ДМС существует свой перечень случаев, на которые не распространяется действие полиса. Как правило, в такой список включены:

• СПИД, ВИЧ, наркомания, алкоголизм (и их осложнения).
• Генетические заболевания, онкология.
• Туберкулез, хронический гепатит, лучевая болезнь, эпилепсия.
• Патологии, которые стали причиной инвалидности 1 и 2 группы.

Любое заболевание, лечение которого протекает тяжело и может привести к летальному исходу, в большинстве случаев финансируется государством и не включается в договор ДМС.

Исключением чаще всего становятся:

• услуги узкопрофильных специалистов (кардиохирург, психотерапевт, логопед);
• хирургическое лечение органов зрения;
• мануальная терапия;
• психиатрические заболевания;
• лечение расстройств мочеполовой сферы.

При оформлении полиса получите как можно более подробную информацию, а если все-таки произошел страховой случай ДМС, в первую очередь обратитесь к представителю страховщика.

Источник: https://meds.com.ua/chto-delat-pri-nastuplenii-strahovogo-sluchaya/

Почему страховщики отказывают в экстренной госпитализации по ДМС

Отказы в экстренной госпитализации по ДМС не часты, но каждый из них может привести к летальному исходу inhabitant/Depositphotos.com

Бывают ситуации, когда промедление буквально смерти подобно — когда человеку требуется экстренная госпитализация или экстренная медицинская помощь. Тем не менее иногда страховые отказывают в такой помощи. Банки.ру выяснял, на каких основаниях это может сделать страховщик.

«Вы будете умирать, но никто не обратит на вас внимания»

Справедливости ради хочется отметить, что жалоб на подобные отказы в «Народном рейтинге» Банки.ру крайне мало. Самая распространенная форма «отказа» — скрытая, то есть затягивание с ответом, что в определенных случаях (инфаркт, инсульт, сепсис, гипогликемическая кома, обострение желчнокаменной болезни и пр.) может быть убийственным.

«Не отвечают на звонки часами. Не присылают вовремя СМС или присылают без названия медицинского учреждения.

Сознательно в письмах искажают ваши официальные жалобы на здоровье, лишь бы не оплачивать ваши расходы», — рассказывает застрахованный в компании «АльфаСтрахование-ОМС» из Санкт-Петербурга и добавляет: «Вы будете умирать, но никто не обратит на вас внимания и не проявит к вам сочувствия. У этой компании есть такой ужасный ассистанс «Солитар-групс». Цены бы ему не было в лагерях массового уничтожения — Бухенвальде и Освенциме».

Как дешевле купить жизнь и здоровье

Получить по максимуму, заплатив по минимуму, — естественное желание каждого человека. Оптимальное сочетание ОМС, ДМС, телемедицинских программ и программ по страхованию жизни дает нам такую возможность.

Где полис брали, туда и жалуйтесь

Клиент СК «ВТБ Медицина» из Комсомольска-на-Амуре жалуется на то, что ему было отказано в экстренной госпитализации и лечении при инсульте на основании того, что полис оказался… недействительным.

«Позвонил в службу поддержки в субботу, мне сказали звоните в понедельник, ничем помочь не могу Как жить то? А если бы я не занял денег, я бы сдох из-за вас? Из-за вашего полиса?» — написал он на сайте (авторская орфография и пунктуация сохранены). В этой ситуации страховая поступила законно, хотя и негуманно.

Чтобы не попадать в ситуации, когда тебе вроде бы положено лечение, но тебе приходится платить за него самостоятельно, стоит, получив полис ДМС, позвонить на медицинский пульт компании и проверить, действующая ли у вас страховка.

В этой истории застрахованному стоило после снятия острой ситуации со здоровьем обратиться в страховую и выяснить, как полис мог оказаться недействительным. Если имела место ошибка страховщика, он обязан будет возместить стоимость лечения. Стоимость, скорее всего, придется подтвердить чеками.

Необходимо уточнить, что, каким бы «продвинутым» и дорогим ни был ваш полис ДМС, лучше иметь подстраховку в виде ОМС.

Экстренная медицинская помощь в нашей стране бесплатна — была, есть и, по заверениям всех причастных, будет всегда.

Довести до диагноза

Страховщик имеет право отказать в экстренной госпитализации, например, если она вообще не включена в страховое покрытие. Но таких программ на рынке не очень много.

«В практике нашей страховой компании отказов от экстренной госпитализации практически не бывает. Пожалуй, если только у застрахованного вообще нет такой опции в программе, — говорит директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС компании «АльфаСтрахование» Александр Лапунов.

— Необходимость в экстренной госпитализации возникает при угрозе жизни застрахованного, и на этом этапе еще нельзя точно сказать, какое именно заболевание послужило причиной такой угрозы.

После купирования экстренной ситуации и уточнения диагноза мы принимаем решение о дальнейшем лечении».

Экстренная и неотложная медицинская помощь должна оказываться медицинским учреждением в обязательном порядке независимо от формы собственности, подчеркивают специалисты «СОГАЗа».

«В случае отсутствия экстренной госпитализации в программе ДМС (в программы «СОГАЗа» такая опция, как правило, включена) или в случае запроса экстренной госпитализации по «нестраховому» диагнозу, который не входит в программу ДМС, такая помощь организуется силами муниципальной службы скорой помощи», — пояснили Банки.ру в компании.

Что именно включено в страховое покрытие, прописано в соответствующем документе — «Программе добровольного медицинского страхования» или в специальной памятке застрахованному. Изучить этот документ необходимо, прежде чем обращаться в медицинское учреждение или страховую компанию.

«Чума на оба ваши дома»

Что может стать «нестраховым» диагнозом, Банки.ру спросил у нескольких ведущих страховщиков. Может ли служить поводом для отказа подозрение на ранее не диагностированные заболевания (когда требуется постановка диагноза при остром состоянии):

• — инфаркт или предынфарктное состояние;
• — инсульт;
• — онкологию;
• — доброкачественные опухоли;
• — гепатиты;
• — сахарный диабет;

— острый холецестит и пр.?

Эксперты пояснили, что при острых состояниях страховщик, как правило, оказывает экстренную помощь вплоть до госпитализации и «ведет» клиента до поставки диагноза. А уже затем решает, что с ним делать дальше.

Как отмечает заместитель генерального директора компании «Ингосстрах» Татьяна Кайгородова, абсолютное большинство этих заболеваний подпадают под программу ДМС и лечатся в ее рамках.

«Как правило, даже если заболевание, в связи с которым требуется экстренная госпитализация, является исключением из программы ДМС, мы не отказываем клиенту в экстренной медицинской помощи и экстренной госпитализации, — комментирует Кайгородова.

— И только потом, когда экстренная помощь оказана, если заболевание не является страховым случаем, пациент переводится на обслуживание по ОМС или на квоту».

Как правило, не входят в программы ДМС, представленные на рынке, заболевания, при диагностировании которых для медицинского обслуживания и лечения есть госпрограммы.

Это такие заболевания, как СПИД и его осложнения, туберкулез, особо опасные инфекции (чума, холера), психические заболевания и т. д. Вместе с тем во многие программы ДМС, в частности «СОГАЗа», входит диагностика таких заболеваний.

«Ответственность страховщика в рамках программы ДМС действует до момента выставления диагноза, не включенного в страховое покрытие по ее условиям, — поясняют в «СОГАЗе».

— В случае установления такого диагноза возможен перевод застрахованного на лечение в рамках полиса ОМС или за наличный расчет. При этом страховщик может разработать дополнительно оплачиваемую страхователем индивидуальную программу лечения застрахованного с учетом клинической картины его состояния».

Наличие у застрахованного заболевания, не входящего в программу ДМС, ни в коем случае не ущемляет его прав при лечении других заболеваний в полном объеме, напоминает Александр Лапунов из «АльфаСтрахования».

Однако бывают случаи, когда и экстренная, и даже плановая госпитализация в программу включены, и диагноза еще нет, а страховщик все равно отказывает в срочной госпитализации при обращении врача, обнаружившего у пациента критические, с его точки зрения, показатели.

Например, застрахованная по корпоративной программе ДМС в «Ренессанс Страховании» москвичка, для которой эндокринолог требовал срочной госпитализации в связи с очень высокими значениями сахара в крови (при сохранении такого уровня глюкозы через пару дней пациент чаще всего впадает в кому), получила отказ от страховой компании — потому что «такой диагноз» является исключением из страхового покрытия. При этом девушке никогда не ставился диагноз «сахарный диабет» (что по имеющейся программе страхования действительно является исключением), повышенный сахар был обнаружен впервые, других сопутствующих диабету симптомов не наблюдалось. В итоге врач и пациент приняли совместное решение о госпитализации по программе ОМС, так как вопрос требовал безотлагательного решения…

Впоследствии пациентка позвонила своему менеджеру в страховую компанию, чтобы выяснить, был ли отказ обоснованным. В компании ответили, что да, поскольку «программой предусмотрено амбулаторное лечение диабета»…

Получить официальный комментарий от «Ренессанс Страхования» на момент написания заметки не удалось.

​Страховщикам ужесточат ответственность за нарушения в работе ОМС

Минздрав взялся за усиление ответственности страховщиков, работающих в системе ОМС.

Страховым компаниям установят целевые показатели деятельности, недостижение которых будет означать разрыв отношений с территориальными фондами ОМС и отлучение от средств бюджета ОМС.

Это должно усилить контроль страховщиков над медиками, однако о переходе к страховой модели медицины говорить пока рано, пишет «Коммерсант».

Объединят ли ОМС с ДМС?

Сейчас в медицинском страховании наметился тренд на ужесточение контроля всех за всеми. В частности, Минздрав намерен увеличить ответственность страховщиков, работающих в системе ОМС. Страховщики, в свою очередь, хотят иметь возможность расторгать договоры с медицинскими учреждениями, которые работают плохо.

Минздрав разрабатывает поправки к двум законам: об ОМС и об организации страхового дела в РФ. Поправки должны определить условия и порядок действия договоров о финансовом обеспечении между территориальными фондами ОМС и медстраховщиками. А также порядок проведения медстраховщиками экспертизы качества оказываемой по ОМС медицинской помощи.

Страховое сообщество также вынашивает идею объединить ДМС с ОМС. В ближайшее время предстоит определить, что и сколько стоит в ОМС, чтобы конкретизировать, какие услуги государство будет оказывать по ОМС, какие — по ДМС, а какие гражданин сможет оплачивать в партнерстве с государством, сочетая две страховки.

Ольга КУЧЕРОВА, Banki.ru

Источник: https://www.banki.ru/news/daytheme/?id=10307195

Как определить правомерность отказа оплаты услуг по ДМС от страховой компании, — вопрос №2155261 от 26.01.2013

Посоветуйте с решением моего вопроса..

От компании, где я работаю, нас,сотрудников, застраховали по программе ДМС Альфастрахование. Не раз от коллег слышала на них жалобы, но сама столкнулась с этим впервые.

Обратилась к эндокринологу по вопросам гормонального нарушения, по внешним признакам поставили предварительный диагноз-гиперандрогения и отправили сдавать анализы на половые гормоны.

Плюс так же УЗИ щитовидной железы и анализ на гормоны щитовидной железы (в карточке осмотра по поводу щитовидки написано при пальпировании не увеличена, узлов нет, без боли. Плотная должна быть мягкая, диагноза по щитовидке в карточке не прописан). в оплате страховая компания отказала мотивируя

1) гиперандрогения это косметология (то есть признаки чисто внешние-прыщи, жирная кожа, оволосение), а косметологические услуги не входят в ДМС

2) на щитовидную железу нет диагноза, что УЗИ послали делать в качестве профилактики.

В итоге пошла все делать по стандартной оплате, на УЗИ щитовидная показала признаки воспаления (гормоны пока не готовы) в чем вопрос-кто определил что гормональные нарушения, сказывающиеся на внешнем виде-это косметология? Правомерно ли мне отказали в страховой, ведь внутренние симптомы самостоятельно определить не всегда возможно, в данном случае это бесплодие и невынашивание, а также нарушение менструального цикла-тут я принимала контрацептивы, так что цикл был по приему таблеток, и соответственно беременеть я не собиралась?

Как можно данный вопрос решить, куда обратиться что бы за анализы мне вернули средства. По поводу УЗИ щитовидки-тот же вопрос, если диагноз ставят по УЗИ и анализам могут ли в этом случае отказать или обратиться постфактум?

Елена, по договорам ДМС — надо читать их условия и правила страхования. Там написано на что страхование распространяется, на что — нет. Если есть особенности в оформлении, то о них надо говорить врачу при оформлении документов.

Вопрос о косметологии и гиперандрогении не совсем по адресу, хотя кажется, что это все-таки разные вещи.

Решать вопрос надо начинать с работодателя, поскольку договор этот заключен не с вами, а с ним, но в вашу пользу. Потом уже страховая, если работник, занимающийся этим договором на вашей работе, не достигнет результата.

Отказ СК может быть обжалован вами в суд.

Заочно вашу проблему не решить.

Источник: https://www.9111.ru/questions/2155261/

ДМС: проблемы, с которыми Вы можете столкнуться в лечебном учреждении

• ДМС – это добровольный вид страхования, и, конечно, Вы ожидаете, что полис ДМС обеспечит комфорт, эффективность и своевременность оказания медицинской помощи.
• Однако даже получая медицинскую помощь по полису ДМС, Вы можете столкнуться с рядом проблем, к которым необходимо быть готовым заранее.
• Начнем с того, что существуют три категории лечебных учреждений, предусмотренные полисом ДМС:

•  коммерческая клиника;
• государственная клиника федерального статуса, не работающая по системе ОМС;
• федеральная или муниципальная государственная клиника, входящая в структуру ОМС.

Первые две категории медучреждений работают только с коммерческими пациентами. Таким учреждениям не принципиально, кто платит за больного – он сам, предприятие или страховая компания. Поэтому отношение ко всем пациентам одинаково приветливое и ровное.

Что касается лечебных учреждений, входящих с систему ОМС, то здесь не всё так просто.

Во-первых, подавляющее большинство пациентов здесь лечатся по системе ОМС, а потому такие медучреждения организационно намного хуже подготовлены к приему ДМС-пациентов.

В лучшем случае в них организованны платные палаты с «повышенным уровнем комфортности», одна из которых, если повезет, достанется Вам в случае экстренного обращения по полису ДМС. Однако приемный покой, столовая, процедурные кабинеты, лаборатории и т.д.

будут все те же, что и для ОМС-пациентов. Кроме того, вряд ли кто-то из докторов бросит других пациентов и побежит к Вам только потому, что Вы – ДМС-пациент.

Поэтому даже если Ваша страховка самая дорогая и включает все возможные варианты медицинского сопровождения и обслуживания, скорее всего Вам не удастся избежать радостей бесплатной медицины наряду с «бесплатными» пациентами.

Во-вторых, медицинский персонал государственных клиник, входящих в систему ОМС, не слишком заинтересован в платных пациентах. Дело в том, что непосредственные исполнители получают более чем скромные деньги: например, за консультацию ДМС-пациента врач получает около 200 рублей, за небольшую операцию – 700-1500 рублей.

О среднем медперсонале мы просто промолчим. В случае, если коммерческих пациентов было больше, то приемлемые для медицинских работников деньги нарабатывались бы на объеме оказанных услуг. Но поскольку количество людей, имеющих полис ДМС в Санкт-Петербурге, не так уж велико, то и заработок врачей на ДМС-пациентах небольшой.

При этом, вполне закономерно, что пациенты, имеющие полис ДМС, считают себя «особыми» и требуют к себе соответствующего отношения (что, по нашему мнению, вполне законно).

Сталкиваясь с тем, что их ожидания не соответствуют реальности, они зачастую выливают на своего лечащего врача кучу негатива, что выливается в конфликтные ситуации.

Наверняка у Вас возникает вопрос: зачем страховые компании пользуются услугами городских стационаров?

Отвечаем:

Во-первых, круглосуточных коммерческих стационаров с операционными и хорошей реанимацией в Санкт-Петербурге единицы, и, как правило, они работают по довольно высоким тарифам, которые не приемлемы для страховых компаний. Поэтому в случае необходимости экстренной госпитализации и, тем более, операции Вы скорее всего попадете в городскую больницу.

Во-вторых, некоторые заболевания лечатся только в узкоспециализированных государственных учреждениях, которые занимаются ими или лучше всех в нашем городе или вообще являются монополистами. Так что больше Вас направить с таким заболеванием будет некуда.

Что делать, если Вы попали в конфликтную ситуацию?

 Если Вы все-таки попали в конфликтную ситуацию, поскольку столкнулись с пренебрежением медперсонала или низким качеством медицинских услуг, то главный наш совет – не продолжать конфликт, поскольку:

• это бесполезно!
• это настроит персонал против Вас (солидарность врачей еще никто не отменял!)

 Последуйте нескольким нашим советам!

• Если вы попали в больницу вечером или ночью, дождитесь утра и ведите диалог с администрацией.
• Самый простой способ решить проблему – позвонить диспетчеру страховой компании и изложить свои претензии.
• Дождитесь, пока медицинские представители страховой компании сами уладят все вопросы с администрацией больницы, вплоть до перевода Вас в другой стационар.

В любом случае сохраняйте спокойствие и помните, что в Вашем здоровье больше всего заинтересованы Вы сами!

Ну и, конечно, прежде чем оформить полис ДМС, не забудьте ознакомиться со списком лечебных учреждений, с которыми сотрудничает страховая компания!

Источник: https://polis.life/publikatsii/91-dms-problemy-s-kotorymi-vy-mozhete-stolknutsya-v-lechebnom-uchrezhdenii

Инструкция по использованию полиса ДМС: оказание услуг, отказ в лечение, отказ от страховки и другие вопросы

Какой порядок обращения в случае наступления страхового риска, что делать при отказе обслуживания в медицинском учреждении и в каких случаях можно получить возврат оплаченной премии в случае расторжения договора — подробнее об этом ниже в статье.

Порядок обращения за медицинской помощью по ДМС

При наступлении страхового случая, например, в виде ухудшения состояния здоровья, внимательно ознакомьтесь с условиями, которые изложены на полисе. При возникновении проблем и вопросов по отнесению конкретного события к страховому случаю следует обратиться к врачу-куратору или на пульт диспетчерской службы.

Термин «Выплата по ДМС» означает не выплату наличными, а оказание медицинских услуг. Но, в ряде случаев можно получить компенсацию наличными.

Порядок обращения регламентируется правилами страхования и индивидуальными условиями, указанными в полисе. Обращение за выплатой производится в следующем порядке:

• регистрация события посредством обращения на пульт диспетчерской службы либо к врачу-куратору;
• выбор медицинского учреждения из предложенного перечня в зависимости от симптомов и состояния здоровья;
• обращение в согласованную клинику и получение лечения.

Для обращения в медучреждение достаточно иметь паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и страховой полис. Дополнительно подтверждать оплату, в том числе предоставлять квитанции и иные финансовые документы, не требуется. Выдача полиса к основному договору подтверждает факт оплаты и вступление его в действие.

Компенсация наличными

Стандартная программа по ДМС не предполагает выплату застрахованным наличных при наступлении страхового события. Как уже было отмечено ранее, выплата осуществляется в форме оказания медицинской помощи в платных клиниках, оплата за лечение в которых производится со счета страховщика в медицинское учреждение безналичным платежом. Исключение из общего порядка возмещения составляют:

• оплата медицинских препаратов — не входит в базовый продукт и является дополнительной опцией. При включении в программу медикаментозного обслуживания и для получения выплаты внимательно проверяйте правильность оформления рецепта врача, который должен содержать наименование препарата, реквизиты клиники, ФИО врача и печать организации, выдавшей его. Выплата производится на основании рецепта и чеков из аптеки о приобретении лекарственных препаратов;
• заключение на условиях специальной программы, предполагающей оплату застрахованным лечения за счет собственных средств и впоследствии возмещение страховщиком затраченных денежных средств;
• лечение может быть осуществлено только в клинике, с которой у страховщика нет соглашения. В этом случае, предварительно уведомив страховую компанию, клиент проходит лечение за счет собственных средств с правом обратиться за их возмещением в будущем к страховщику.

В случае незаконного отказа страховщика в выдаче направления на лечение или отказ клиники обслуживать на основании предоставленного полиса ДМС, застрахованному следует оплатить медицинские услуги самостоятельно. Возмещение понесенных затрат в подобных ситуациях страховщики осуществляет добровольно или по решению суда.

Как получить компенсацию?

Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты. Для получения выплаты следует подготовить следующие документы:

• договор на получение платных медицинских услуг;
• чеки и квитанции об оплате;
• медицинские документы в зависимости от вида оказанных медицинских услуг и манипуляций, например, история болезни, рецепты врачей, направления на обследование;
• реквизиты для перечисления денежных средств.

Страховая компания может запросить иные дополнительные документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.

Для получения компенсации наличными обратитесь в отдел возмещения убытков страховщика и заполните соответствующее заявление. Укажите все обстоятельства и причины оплаты медицинских услуг за счет личных средств. Рассмотрение обращения и выплата в случае принятия положительного решения производится в срок до 30 дней. Отказ в выплате может быть обжалован в судебном порядке.

Отказали в выплате по ДМС: что делать?

Страхование по ДМС предполагает оказание расширенного перечня медицинских услуг, в том числе с использованием современных методов диагностики и лечения. В случае отказа в лечении убедитесь включено ли заболевание или проведение конкретных медицинских манипуляций в страховое покрытие.

В полисе и условиях программ ДМС, как правило, указываются случаи, в которых воспользоваться страховкой невозможно. К таковым относятся:

• онкологические заболевания (если программа прямо не предусматривает данное заболевание), психические заболевания, врожденные пороки развития и пр.;
• пластические операции, не связанные с угрозой жизни или здоровью;
• умышленное нанесение вреда застрахованным;
• совершение противоправных действий, которые повлекли причинение вреда здоровью.

Нарушение условий договора может стать причиной законного отказа, например, обращение за выплатой третьего лица, которое не является застрахованным или неуплата в установленный срок очередного взноса при заключении ДМС в рассрочку. В последнем случае страховщики признают добровольный отказ от страхования и расторгают договор в одностороннем порядке.

Независимо от причины отказа требуйте оформление его в письменном виде за подписью должностного лица и собирайте полную информацию о проведенном лечении с чеками об оплате медицинских услуг.

Это позволит защитить интересы в судебном порядке.

Законодательство четко регламентирует причины отказа в выплате, к которым относятся ядерный взрыв и его последствия, гражданская война и военные действия и, по сути, другие причины отказа, являются незаконными и могут быть обжалованы.

В случае получения отказа в оказании медицинских услуг, например, признание нестраховым случаем или отсутствие в покрытии конкретного заболевания (проведение медицинской манипуляции) для получения разъяснений обратитесь к врачу-куратору или на пульт диспетчера. Сотрудники клиник не знают всех тонкостей страхования ДМС и довольно часто отказывают в лечении необоснованно.

Досрочное прекращение страховки по ДМС

Договор по ДМС может быть прекращен до истечения срока страхования в случаях прямо предусмотренных договором, например, смерть застрахованного, ликвидация организации-страхователя, исчерпание лимита страховой выплаты. В подобных случаях при прекращении договора не предусмотрен возврат части оплаченной страховой премии.

В соответствии с законодательством на договоры страхования добровольных видов, в том числе и ДМС, распространяется действие «период охлаждения».

Каждый страхователь-физическое лицо вправе до истечения 5 дней отказаться от заключенного договора страхования, при условии отсутствия признаков наступившего страхового события и обращений за выплатой.

В подобных случаях возврат оплаченной премии производится в полном объеме.

Расторжение договора ДМС по инициативе страхователя по истечении «периода охлаждения» при отсутствии страховых случаев и обращений за возмещения производится пропорционально сроку действия. Страхователю производится возврат оплаченной стоимости за вычетом расходов на ведение дел, которые по ДМС составляет до 30-40%.

При заключении договора ДМС внимательно проверяйте условия договора и соответствие их выбранной программе страхования.

Это позволит избежать проблем при получении возмещения и прохождении лечения в период действия договора.

Если после заключения договора и оплаты премии при последующем внимательном ознакомлении с программой обнаружены лишние опции, в течение 5 дней можете расторгнуть договор и оформить возврат полной стоимости страховки.

Материал подготовлен редакцией сайта pravila-deneg.ru

Источник: https://pravila-deneg.ru/strahovanie-zdorovja/instrukcija-po-ispolzovaniju-polisa-dms-okazanie-uslug-otkaz-v-lechenie-otkaz-ot-strahovki-i-drugie-voprosy

Права пациентов в ОМС. Как получить бесплатную медпомощь?

• Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.
• Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.
• Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик.

В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»

В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.

Особенности страхования

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

Человек, по какой-то причине не имеющий страховки по ОМС, не может требовать бесплатной медпомощи

О чем говорится в законе?

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.

Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

1. на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
2. на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
3. на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

• на уважение и человечное отношение медперсонала
• на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
• на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
• на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
• на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
• на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
• на отказ от хирургического и другого вмешательства

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

• на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
• на выбор страховщика по собственному усмотрению
• на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
• на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
• на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
• на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования

[stextbox]Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере[/stextbox]

Кто и как обеспечивает защиту?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

1. контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
2. проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
3. создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

Какую медпомощь можно получить?

В базовую программу ОМС входит:

1. первичная медицинско-санитарная помощь
2. скорая медицинская помощь
3. профилактическая помощь
4. дополнительная медицинская помощь

Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается. К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге она включает в себя стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь при различных инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях в теле человека, травмах, отравлениях, беременности, родах, абортах и т. д.

Узнать, какая дополнительная помощь предлагается по полису ОМС в Вашем городе, можно в любом государственном медицинском учреждении. Специализированная скорая помощь (санитарно-авиационная) не входит в базовую программу ОМС

Порядок получения

1. Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.
2. Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.
3. Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.
4. Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить.

   Общий алгоритм действий:

1. Обратиться в медицинское учреждение
2. Показать действующий полис ОМС
3. Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
4. Получить медпомощь

Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь. Закон определяет экстренную помощь как бесплатную, даже если она не входит в условия страхового договора

Что делать в случае отказа?

В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».

• Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.
• Куда обращаться в такой ситуации?
• Обращаться за помощью нужно в страховую организацию, с которой был заключен договор. Страховщик имеет право:

• проконтролировать действия медицинского персонала
• если обнаружены нарушения прав пациента, частично или полностью не оплатить медпомощь
• предъявить судебный иск члену медперсонала или медицинскому учреждению в целом
• представлять интересы своего клиента в суде и административных органах

Если страховщики нарушают свои обязанности, направляют жалобу в территориальный фонд ОМС. Он контролирует деятельность страховщиков и не позволяет им нарушать права застрахованных граждан

Источник: https://antistrahovoy.ru/prava-patsientov-v-oms.html

Отказ в оплате страхового случая по ДМС — Правовед.RU

872 юриста сейчас на сайте

Компания альфа-страхование отказала в оплате страхового случая. В мой страховой ДМС полис включена плановая госпитализация и оперативное вмешательство. Я обратился в поликлинику с болями в животе по дмс, там мне был поставлен диагноз паховая грыжа и назначена плановая операция. Страховая компания отказала в оплате назвав операцию косметической.

Отказ от компании получен в письменном виде, так же направил претензию в компанию по почте росии заказным письмом с уведомлением и продублировал по электронной почте. Операцию я делаю сейчас платно за свои деньги. Интересует возможность отсудить у страховой возмещения по операции и маральный ущерб.

Какие перспективы судебного разбирательства по данному вопросу?

Консультация юриста онлайн Ответ на сайте в течение 15 минут Задать вопрос

Ответы юристов (1)

Компания альфа-страхование отказала в оплате страхового случая. В мой страховой ДМС полис включена плановая госпитализация и оперативное вмешательство.

Andrey Timofeev

Добрый день! В страховом полисе в приложении к нему должны быть прописаны все страховые случаи. Там раскрыты понятия плановое и оперативное? 

Я обратился в поликлинику с болями в животе по дмс, там мне был поставлен диагноз паховая грыжа и назначена плановая операция. Страховая компания отказала в оплате назвав операцию косметической. Отказ от компании получен в письменном виде, так же направил претензию в компанию по почте росии заказным письмом с уведомлением и продублировал по электронной почте.

Andrey Timofeev

Предварительно можно сказать, что отказ не правомерен, поскольку в данном случае ссылки на косметическую операцию тут не уместны. Вы сделали всё правильно.

Операцию я делаю сейчас платно за свои деньги. Интересует возможность отсудить у страховой возмещения по операции и маральный ущерб.

Andrey Timofeev

Собирайте все заявления, ответы, мед справки и заключения и чеки квитанции. После проведения операции необходимо будет подавать иск в суд на взыскание страховой выплаты и морального вреда.

Какие перспективы судебного разбирательства по данному вопросу?

Andrey Timofeev

Необходимо смотреть документы. Но полагаю, что перспективы хорошие. будут вопросы пишите мне в чат.

Согласно ч. 1 и 2 ст.

 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

С Уважением.

Источник: https://pravoved.ru/question/2709247/

Как подстраховаться от подвохов ДМС

27/04/2015

           И заместитель генерального директора ОСАО «Ингосстрах» Татьяна Кайгородова рассказала нам, как устроена система страхования по ДМС и почему возникают конфликты с клиниками.

– Руководители петербургских частных клиник говорят, что «Ингосстрах» часто отказывает в согласовании или оплате процедур по полисам ДМС. Есть ли статистика – каков процент таких отказов?

– Если поводом для обращения к нам является страховой случай и если услуги предусмотрены программой ДМС, мы никогда в них не отказываем. Отказываем мы тогда, когда человек не купил услугу. Если вы купили (или вам работодатель купил) программу ДМС, не предусматривающую, например, КТ или МРТ, то, конечно, мы не согласуем эту процедуру.

Мы, как и другие страховые компании, работаем с медучреждениями на основании договора на предоставление медицинских услуг. Это значит, что клиники оказывают не все услуги, какие им хочется, а лишь те, что прописаны в программе по ДМС, которые прилагаются к договору.

Программа является составной частью и договора с лечебным учреждением, и договора со страхователем, который купил полис ДМС. Программа оговаривает, какие медицинские услуги могут быть получены в рамках приобретенного полиса и в каких случаях. Основанием для оказания помощи является страховой случай.

– Тогда объясните, что такое страховой случай. – Это острое заболевание либо обострение хронического заболевания, травма, ожог, обморожение, отравление. Просто желания обратиться к врачу недостаточно, пациент может рассчитывать на помощь по ДМС, если его что-то беспокоит.

Например, желание застрахованного попасть на прием к стоматологу, чтобы обновить пломбу или подготовить зубы к протезированию при отсутствии жалоб, – это не страховой случай. Другой пример: иногда лечебные учреждения пытаются замаскировать диагностические и лечебные процедуры, связанные с проблемой бесплодия, под другие гинекологические ситуации.

Бесплодие – не острое состояние, и его лечение не относится к страховым случаям.

– Если «пытаются замаскировать» – значит это мошенничество? – К сожалению, эта проблема возникает во всех регионах. Бывает, что мы получаем счет за застрахованного, потом созваниваемся с ним и уточняем: были ли вы тогда-то у такого-то доктора и прошли ли процедуру? А оказывается, что пациент вообще никуда не ходил.

Мы выявляем факты фальсификации истории болезни. Например, у человека не болит зуб, а доктор пишет, что болит. Чтобы этого избежать, есть условие: прежде чем начинать какое-либо лечение, сделайте панорамный снимок челюсти. И там будет видно, есть проблемы или нет.

Но и тут находят выход: были случаи, когда наши эксперты обнаруживали один и тот же снимок в сотнях историй болезни.

– Врачи сами должны определять, является ли болезнь пациента страховым случаем? – Есть два варианта.

Первый: прямой доступ застрахованных к лечебному учреждению, указанному в списке полиса, без контакта со страховой компанией.

В этом случае именно лечебное учреждение определяет, является ли повод обращения к нему застрахованного страховым случаем или нет. Для большинства регионов характерен именно такой порядок. В Москве 95% полисов работают по этой системе.

Второй вариант: доступ через контактный центр страховой компании. Застрахованный  звонит туда, ему отвечает врач, который задает ряд вопросов и определяет, является ли повод обращения страховым случаем.

Если является, пациента записывают на прием в лечебное учреждение и отправляют туда гарантийное письмо. В этом письме прописан объем услуг, которые клиника может оказать. Такой доступ характерен всего для нескольких регионов, и среди них – Петербург.

Однако в последнее время намечается тенденция перехода к системе прямого доступа.

– В чем разница между этими системами для пациента? – Если авторизация идет через контакт-центр, мы котируем  такой полис дешевле, так как ниже  вероятность того, что будут оказаны медицинские услуги не по страховому случаю. Однако пациенту, мне кажется, удобнее обращаться в клинику напрямую: он может сам согласовать время приема, перенести его. Маневренности в подборе времени встречи с врачом больше.

– Если пациент пришел с жалобой, но результаты обследования показали, что он здоров, будет ли этот случай считаться страховым? – Если человек обращается с жалобой на то, что у него болит живот, голова, рука или нога, – это острое состояние в любом случае.

А вот методы лечения могут отличаться… Абсолютное большинство полисов приобретается работодателями,  и сейчас, с учетом сложной макроэкономической ситуации, по просьбе работодателей мы часто вынуждены урезать программы ДМС.

Одни просят убрать курсы массажа, другие – стоматологию и так далее.

– Петербургские медики говорят, что есть проблема дозвона в контакт-центр «Ингосстраха». Он где находится? Поступали вам жалобы на работу колл-центра? – У нас есть федеральный контакт-центр, он расположен в Москве.

По экстренной помощи и по информационной поддержке время ожидания не превышает 20 секунд, по плановым ситуациям – от 1 до 2 минут. Но бывают ситуации пиковой нагрузки – во время эпидемии, например.

Тогда это время может составить 2,5–3 минуты.

– Увеличилось ли количество проверок клиник в 2014 году? – Нашими договорами предусмотрено право проводить медико-экономическую экспертизу счетов и медицинскую экспертизу карт застрахованных. Экспертиза счетов – невыездное мероприятие: мы проверяем, существуют ли вообще указанные в счетах застрахованные.

Вторая – экспертиза карт застрахованных, которую мы проводим раз в год. Если в учреждении выявляются серьезные проблемы, мы приезжаем туда дважды. В 2013 году у нас было 198 таких экспертиз, в 2014 году – 177.

К чести Петербурга, процент списаний по результатам экспертиз в 2014 году составил всего 1,6%, т.е. порядка 6 млн рублей, притом  что выплаты в 390 петербургских клиниках за 2014 год составили более 412 млн рублей.

  Всего у нас по ДМС застраховано 19 600 петербуржцев.

– По каким критериям, на ваш взгляд, следует оценивать качество работы страховщиков? – Я бы назвала три основных критерия. Первый – количество жалоб на 1000 застрахованных. Второй – коэффициент пролонгации договоров.

Если он 60–70% и выше, это значит, что страхователь доволен работой страховой компании. Третий – какие технологии использует страховщик, насколько автоматизирована его работа.

Например, у нас у каждого застрахованного есть личный кабинет, куда можно войти по номеру полиса и посмотреть, какие услуги включены, какие нет, и какие учебные учреждения он может посещать.               

Анастасия ДМИТРИЕВА

Источник: https://online812.ru/2015/04/27/018/