Программа педиатрического страхования дмс — особенности, состав, покрываемые риски

Для возникновения и дальнейшего развития ДМС было немало предпосылок. Основные минимум услуг, оказываемых населению по ОМС, человеческий фактор, покрытие рисков и пр. Ну и, конечно, популярность ДМС в наше время объясняется желанием – получать высококачественную помощь с использованием современного оборудования и без потери времени в очередях.

Что нужно знать о данном виде страхования, и какие программы предлагаются страховщиками?

Существующая сегодня система ДМС – это возможность для граждан РФ, как получить дополнительную к ОМС помощь, так и полностью заменить медицинское обслуживание по ОМС системой ДМС.

Объем услуг по ДМС более существенный. В такие услуги могут входить и дорогостоящие анализы, и «быстрая» платная скорая помощь, и педиатрический патронаж и сложные услуги высокой стоимости (стоматология, офтальмология и пр.).

В программу ДМС входит:

• 

  Амбулаторно-поликлиническая помощь.

• Стоматология.
• Стационарная помощь.
• Вызов врача домой.
• Скорая помощь.
• Реабилитация.
• Обеспечение медикаментами.
• Консультации и диагностика.
• Помощь за рубежом.
• И пр.

+’Что касается страховых случаев по ДМС, к ним можно отнести медицинскую помощь при:

• Острых заболеваниях.
• Травмах.
• Обострении хронического заболевания.
• Отравлении.
• При родах (+ ведение беременности).
• И пр.)

Не являются страховыми случаями по ДМС (важно помнить!):

• 

  Те, что не учтены в Договоре.

• Те, что возникли вследствие патологических состояний и травм после употребления наркотических и токсических средств, психоактивных и алкоголя.
• Те, что возникли после передачи управления автомобилем от застрахованного – нетрезвому лицу (или лицу, находящемуся под воздействием токсических, психоактивных, наркотических веществ).
• Те, что возникли после совершенных застрахованным гражданином противоправных действий.
• Те, что относятся к причинению себе телесных повреждений, к попыткам суицида (исключение – доведение 3-ми лицами застрахованного лица до данного состояния, что подтверждено судебным решением).)

Также не будут признаны страховыми случаями те, что возникли в результате…

• Военных действий.
• Ядерного взрыва, радиации.
• Митингов, забастовок, гражданской войны.
• Различных стихийных бедствий.

Отличие обязательного медицинского страхования от добровольного медицинского страхования в России

Программы добровольного медицинского страхования

Полученный полис ДМС позволяет пользоваться квалифицированной помощью врачей определенный, ограниченный договором срок. После оформления полиса гражданина «прикрепляют» к клиникам-партнерам страховой компании.

Все счета, выставляемые после использования услуг клиник, оплачиваются страховщиком. Если клиника определенную услугу оказать не способна, страховщик обязан организовать оказание этой услуги в другой клинике подобного уровня.

А при недовольстве застрахованного качеством услуг – защитить интересы гражданина.

Выбираем программу ДМС:

• Обслуживание в поликлинике. Клиент имеет право на консультации узких специалистов и терапевта, на диагностические процедуры (+ анализы) и на аппаратные процедуры (рентген, МРТ, КТ и пр.).
• Обслуживание на дому. Клиент имеет право на помощь терапевта в условиях своего дома (консультации, осмотр, инъекции, анализы, различные процедуры).

• 

  Программы для детей и пожилых людей. Включают в себя обслуживание в поликлиниках и на дому (терапевты, узкие специалисты).

• Скорая медицинская помощь. Клиент имеет право на вызов бригады скорой помощи. Место нахождения – в пределах, оговоренных в договоре. В рамках покрытия рисков – диагностика, помощь, госпитализация в стационар.
• Экстренная стационарная помощь. Клиент имеет право на экстренную госпитализацию и помощь в стационаре. Страховые риски (к примеру) – пневмония, различные травмы, аппендицит и пр. Плановая помощь (само лечение) сюда не входит.
• Стоматологическая помощь. Клиент имеет право на экстренную помощь в острых случаях, диагностику, пломбирование, рентген, хирургическую помощь и пр.
• Семейный врач.
• Программа по ведению беременности и родовспоможению.
• Страхование здоровья при поездках за рубеж.

• И пр.
• Стоимость полиса будет зависеть от пакета страхования, количества и наполнения программ, от хронических заболеваний, уровня «закрепленных» клиник и срока договора.
• Как работает ОМС в России?

Советы при заключении договора на ДМС

Прежде всего, следует обратить внимание на страховщика.

• У компании должен быть серьезный опыт предоставления услуг на рынке ДМС.
• Отзывы о компании и сервисе можно почерпнуть у друзей и в интернете.
• Все условия договора консультанты компании должны доносить до клиента доступно и понятно, без сложной терминологии и «туманности» той или иной программы.
• Более выгодны договоры с крупными страховщиками, обладающими своими службами скорой помощи.

О тонкостях договора и программ нужно помнить следующее:

• Ищите программы, в которых отсутствуют ограничения на количество обращений в клинику.
• При выборе программы «обслуживание в клинике» узнайте – входит ли в нее диагностика у узких специалистов для профилактики заболеваний.

• 

  Для полиса ребенка будет полезна такая опция в программе, как оформление карты сад или школу.

• Обратите внимание на термины в договоре. Например, «прямой доступ» это возможность обращения непосредственно в клинику (минуя диспетчеров страховщика), а «обслуживание по гарантийным письмам» это согласование своего визита к врачу со страховщиком и только потом – сам визит.
• Если вы находитесь в трудоспособном возрасте, то идеальный выбор – сетевые программы, позволяющие обращаться в любую клинику программы, независимо от ее месторасположения.
• Территориальные ограничения. Выбирая программу обслуживания на дому, отдавайте предпочтение тем, что не имеют ограничений по времени вызова доктора, адресам для вызова и количеству обращений. Также программа должна включать в себя выдачу больничных листов для родителей (при оформлении полиса на детей), рецептов и справок о болезни, оформления медицинских документов.
• Уточните – есть ли ограничения на количество вызовов скорой помощи. Ищите программу без таких ограничений для детей и пожилых людей. Заодно узнайте о территориальных ограничениях: лучше, если бригаду «скорой» можно будет вызвать в любое из часто посещаемых мест (на работу, домой, на дачу и пр.).
• Стандартная программа «скорая помощь» не включает в себя оказание услуг в стационаре – только госпитализацию и экстренную помощь. Поэтому лучшим решением будет программа, предполагающая еще и пребывание в стационаре, назначение/приобретение лекарств, лечебные процедуры, операции, диагностику. Программы «пустышки» покрывают только ваше пребывание в палате.
•  Программа экстренной госпитализации должна учитывать: список стационаров, перечень исключений из рисков, максимальное число суток пребывания в стационаре (лучше – минимум 2 недели). Часто отправляют в командировки? Выбирайте программу экстренной помощи и госпитализации, действующую по всей территории РФ.
• Изучите программу «стоматологическая помощь». В договоре должны быть: диагностика, купирование острых состояний, все лечебные процедуры (удаление зубов, пломбирование, лечение, рентген и пр.). А еще не помешает удаление налета и прочие профилактические процедуры. Здесь же должен быть список адресов клиник (выбирайте те, что ближе к дому) и пункт о круглосуточно оказываемой помощи. Если с зубами у вас проблем нет, то лучше исключите этот риск из программы (он увеличит стоимость полиса на 5-100 процентов).

• Выбирайте программу не «пиар»-пакетом, а индивидуально – то есть, только те риски, что возможны при вашем образе жизни и состоянии здоровья. Например, вам ни к чему платить за лишние риски, если вы полностью здоровы достаточно программы «экстренной госпитализации».
• Имеет значение, где вы будете лечиться. Если в одной клинике с широким набором услуг – это будет дороже, чем в разных центрах.
• Изучите список исключений из страховых рисков.
• Указывайте в анкете страхователя самые точные и правдивые сведения, чтобы потом страховщик не подал в суд за умышленное сокрытие вами хронических заболеваний.
• Уточните лимиты ответственности страховщика по ОМС. Лимиты – это максимальная сумма по каждому отдельному риску. Именно в ее пределах будет оказываться помощь. Чем лимиты выше, тем лучше.

И уточняйте у консультантов страховщика всю непонятную информацию, каждый «сложный» термин, чтобы потом не обмануться в ожиданиях.

Вам также может понравиться

Источник: https://crediti-bez-problem.ru/chto-takoe-dobrovolnoe-medicinskoe-straxovanie.html

Разработка и внедрение статей программ ДМС на предприятия: Ключевые моменты и риски реализации

ДМС | Вопрос-Ответ | Глоссарий | Анкета-заявка

Эффективность бизнес-процессов в значительной степени определяется состоянием здоровья сотрудников компании, от которого в немалой степени зависит мотивация, лояльность и производительность труда.

Кроме того, именно состояние здоровья сотрудников определяет уровень абсентеизма в компании — уклонения от своих профессиональных обязанностей. Сюда можно отнести частое отсутствие работника на своем месте, зачастую без уважительной причины (напр.

, по причине плохого самочувствия, но без посещения врача и открытия больничного листа). Поэтому очевидно, что управление здоровьем персонала — одна из важнейших задач HR, инструмент успешной кадровой политики.

В условиях сложившихся негативных экономических тенденций и стагнации рынка труда, можно предположить, что механизмы создания лояльности персонала не будут являться приоритетными для руководства компаний.

Непосредственно сотрудники будут заинтересованы в сохранении своего рабочего места, а это автоматически обеспечивает повышенную мотивацию. С другой стороны, прописную истину никто не отменял: компании могут сделать клиента счастливым, только в том случае, если их сотрудники окружены заботой и уважением.

Таким образом, компаниям необходимо не забывать о благополучии собственных кадров и ставить его на первый план, нежели заботу о клиентах. В конечном итоге, именно служащие отвечают за отношения с клиентами и презентуют свою организацию.

По данным британской страховой компании «BUPA», люди с крепким здоровьем работают в среднем на 20% эффективнее, чем люди со слабым здоровьем, а это — подспорье более успешной работы всей компании.

В современных условиях многие аспекты производственной деятельности негативно сказываются на здоровье персонала: это и постоянный стресс, и недосыпание, и плохая экология, но главное — это недостаток времени.

Недостаток личного времени не позволяет сотрудникам своевременно проходить обследования и обращаться за медицинской помощью, уделять внимание спорту, отдыху и здоровому питанию.

В среднем, более двух трети сотрудников отмечает, что низкая эффективность профилактических и медицинских вмешательств связана именно с отсутствием у них времени и средств.

Для преодоления цейтнота и экономии средств оптимальным вариантом является использование технологий управления здоровья. В свою очередь, в Украине «Health management» достаточно легко вписался в рамки программ корпоративного страхования персонала. Непосредственно управление здоровьем имеет две базовые составляющие.

Первая — это всестороннее исследование медицинских рисков, цель которого состоит в том, чтобы выявить и ранжировать по значимости факторы, негативно сказывающиеся на здоровье сотрудников (т.н. «стресс-аудит»), а так же определить их потребности в страховой защите.

Вторая — составление плана превентивных мероприятий, разработка программы личного страхования коллектива.

Сегодня в Украине ведущие страховые компании не ограничиваются простой организацией медицинской помощи, а предлагают в стандартном пакете услуг эффективные комплексные программы. Эти комплексные программы объединены понятием «Добровольного медицинского страхования» (ДМС).

ДМС на данный момент состоит их двух принципиально разных направлений: это рисковые, или страховые программы (неотложная помощь, стационар, поликлиника, экстренная стоматология), в рамках которых страховое событие имеет признаки непредвиденности и вероятности наступления; и программы, фактически представляющие покупку застрахованными услуг посредством страховой компании (плановая стоматология, плановая коррекция зрения, оздоровление и пр.), при этом наступления страхового события не происходит. Собственно под страховым событием подразумевается любое состояние, которое приводит к нарушению здоровья застрахованного — будь-то под внутренним воздействием или внешним. Мотивированное обращение застрахованного за медицинской помощью возможно как вследствие острого (напр., банальная простуда), хронического заболевания (в данном случае страховые компании зачастую ограничиваются только покрытием обострений хронически протекающих заболеваний) — внутреннее воздействие; или несчастного случая (любая травма, ожог, отравление) — внешнее воздействие. Получение же плановых услуг предоставляется по желанию самого застрахованного в течение всего страхового года.

Таким образом, главная проблема — это разработка всех деталей страховой программы, которая будет, с одной стороны, соответствовать бизнес-целям компании, с другой, основываться на реальном бюджете, резервированном для этих целей.

Зачастую, для решения подобных вопросов привлекается третья сторона, независимые страховые консультанты (брокеры), что позволяет существенно сэкономить как время HR-менеджера, так и финансовые ресурсы в целом — создание максимальной «полезности» для клиента (Client Value Added).

К тому же, использование брокера чаще всего оптимизирует стоимость контракта по страхованию благодаря пониманию нюансов ценообразования в данном секторе. Для клиента страховой консультант разрабатывает т.н.

медицинские «конструкторы», где отдельные индивидуальные программы (для группы или подгруппы) формируются из базовых элементов и набора дополнительных опций.

Базовые страховые программы — это «Поликлиника», «Медикаменты», «Стационар», «Стоматология» и «Неотложная помощь». Следует отметить, что в рамках оказания стационарной и стоматологической помощи возможно наличие как плановых, так и только экстренных услуг.

Выплаты по каждой программе происходят в рамках общего лимита ответственности страховщика (прописанного в договоре), хотя чаще всего на отдельные программы или наборы программ устанавливаются собственные сублимиты, которые на 1-2 порядка меньше страховой суммы.

В не дорогих планах страхования чаще всего лимитируются медикаменты, полученные при амбулаторно-поликлинической помощи; у большинства же планов установлен лимит только на получение стоматологических услуг.

Указанные опции являются самыми вырабатываемыми (в среднем, суммарно они дают 30-40% выплат по контракту).

Манипуляция с данными сублимитами позволяет выйти на наиболее приемлемую стоимость страхового пакета.

Как вариант, существует практика объединения отдельных лимитов (скажем, по стоматологии, медикаментам, таким профилактическим мероприятиям, как посещения бассейна, тренажерного зала, коррекция зрения и т.д.

) в единый комбинированный сублимит, что позволит застрахованному самостоятельно принимать решение о том, какой программой и в каком объеме пользоваться.

Следующий важный вопрос — набор дополнительных программ, плановых «псевдостраховых» услуг, на которые застрахованный коллектив зачастую обращает больше всего внимания. Самые популярные программы данного раздела — это оздоровительные мероприятия (в т.ч.

СПА-услуги, санаторно-курортное лечение, йога и т.д.), профилактический массаж (с возможностью выезда массажиста непосредственно в офис), профилактическое назначение медикаментов (осенние-весенние витаминизации, препараты для улучшения зрения, пробиотики после приема антибиотиков и т.д.

), коррекция зрения (в т.ч. оправы, линзы, осмотр офтальмологом в офисе), вакцинация против гриппа, профилактический медицинский осмотр или же комплексные предложения (напр.

, профилактика «компьютерного синдрома», которая включает в себя как медикаментозное лечение синдрома «сухого глаза», так и консультации офтальмолога, проверку остроты зрения).

Часть данных разделов может быть включена в страховое покрытие как бонус от страховой компании, особенно, в случаях сотрудничества компании со страховым брокером.

В любом случае, стоимость данных услуг будет меньше их реальной розничной цены в связи с тем, что СК получают скидки при их оптовом приобретении, а также учитывают рисковую составляющую этих услуг (статистически определено, что только часть застрахованных воспользуется ими в полной мере).

К тому же, существует возможность «опционности» при включения данных программ в покрытие. Например, застрахованный на выбор может пройти либо осеннюю вакцинацию против гриппа, либо весеннюю профилактику гиповитаминоза.

Необходимо отметить, что улучшение здоровья сотрудников, то есть медицинская эффективность ДМС, выгодно как работодателю, так и страховщику. Первый получает повышение производительности труда, работоспособности, лояльности сотрудников. Второй — снижает свои расходы на оплату лечения в связи с уменьшением заболеваемости коллектива страхователя.

Все разделы ДМС реализуются на базе определенных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Необходимо взвешенно подходить к выбору клиник обслуживания. Все клиники Украины условно можно разделить на 3 ценовые категории: «брэндовые», коммерческие среднего звена и государственно-ведомственные.

Ориентирование исключительно на дорогостоящие клиники является оправданным шагом только для управления здоровьем ТОП-менеджмента компании. К тому же, следует отметить, что широко разрекламированные клиники сейчас испытывают переизбыток обращений в той же мере, что и ведомственные учреждения (которые зачастую являются базовыми лечебными учреждениями для СК).

Целесообразно опираться на частные медицинские учреждения, в которых оптимально сочетается цена, качество и сервис услуг.

Для понижения стоимости пакета ДМС возможно долевое участие застрахованного при оплате медицинских услуг — франшиза. Данное понятие негативно воспринимается застрахованными, но при этом является эффективным механизмом управления убыточностью контракта.

Понятие «франшизы» повышает ответственность застрахованного при принятии решения об обращении в СК, поскольку он будет вынужден заплатить свои собственные средства. При наличии франшизы на определенные клиники или разделы страхования в целом (напр.

, франшиза на медикаменты, на определенную группу клиник), СК избегает покрытия немотивированных случаев, а компания-страхователь улучшает финансовый результат своего контракта, что будет учитываться при формировании его стоимости на следующий год.

Необходимо помнить, что любая страховая компания является финансовым, а не медицинским учреждением. Каждый страховщик — это в первую очередь гарант оплаты услуг, получаемых застрахованным лицом по своему плану страхования.

Страховая компания отвечает за организацию сервиса при взаимодействии «застрахованный — медицинское учреждение», но при этом влияния на лечебный процесс она не имеет (данное положение вещей закреплено законодательно).

Врачи-эксперты страховой компании могут контролировать работу врачей лечебных учреждений только в плане соответствия медицинских назначений стандартам диагностики и лечения Министерства Здравоохранения Украины и программе страхования.

Все, что не превышает этих стандартов и не является исключением из страхового случая, страховой компанией будет оплачено. Контроль качества медицинских услуг для СК является косвенным, превентивным мероприятием.

Договора о сотрудничестве СК заключает только с медицинскими учреждениями, положительно зарекомендовавшими себя с профессиональной стороны, и с обязательным прохождением последними испытательного периода. Сама же СК непосредственно набирает штат врачей первой, высшей категории «на телефоне» или заключает договор с высококвалифицированной ассистирующей компанией.

Следует отметить, на страховом рынке Украины общепринятым является тот факт, что принимаемый по корпоративной программе страхования сотрудник изначально здоровый для СК — он не проходит предварительного медицинского осмотра. Все лечебные мероприятия застрахованному лицу будут покрываться до тех пор, пока страховая компания не докажет, что имеющееся состояние является одним из исключений, прописанных в договоре.

При выборе компании-страховщика следует обратить внимание на следующие опорные, по мнению автора, характеристики деятельности страховой компании.

ДМС представляет собой вид страхования, убыточность которого очень часто превышает 100% (отношение фактически полученного страхового платежа к осуществленным страховой компанией выплатам лечебно-профилактическим учреждениям), особенно в нынешних условиях 2-х (и более) кратного повышения стоимости медикаментов.

Таким образом, необходимо, чтобы страховая компания была в состоянии сформировать достаточный объем страховых резервов и не экономить на обслуживании своих клиентов. Это возможно, если в портфеле страховой компании доля ДМС составляет не более 20%, но, в тоже время, слишком низкий показатель может свидетельствовать о недостаточном развитии данного вида страхования у СК.

Важен положительный опыт работы по ДМС на Украине (как минимум, несколько лет), количество застрахованных лиц, которые в данный момент уже обслуживает СК (не лишним будет поинтересоваться, какая часть от этих застрахованный относиться к корпоративным клиентам), наличие собственной (аффилированной) или аутсорсинговой ассистирующей службы, которая непосредственно занимается организацией медицинской помощи, наличие полноценного колл-центра (еще лучше — соотношение количества застрахованных и дежурных врачей). Последним пунктам необходимо уделять особое внимание, поскольку именно работа диспетчерского центра ассистирующей компании или страховщика создает фон довольствия застрахованных.

Недозвон врачу нарушает всю цепь работы ДМС и оставляет застрахованному только одну возможность получить прописанные в договоре услуги — организовать и оплатить их стоимость самостоятельно и получить страховое возмещение.

Последний пункт также требует повышенного интереса, поскольку ряд услуг (напр.

, стоматология) зачастую предоставляется «своим» врачом или клиникой длительное время, медицинское же страхование должно обеспечить свободу выбора лечебных учреждений по всей территории Украины (вне зависимости, успела страховая компания заключить с учреждением договор о сотрудничестве, или нет). Компенсация потраченных средств должна происходить быстро (в среднем, 15 дней) и понятно для застрахованного (четкий перечень предоставляемых документов и прописанная в договоре процедура расчета суммы возмещения).

Высокая эффективность ДМС возможна, если обеспечен, с одной стороны, рациональный подход страховой компании в оказании медицинской помощи (идеальный вариант — система доверенных врачей собственной ассистирующей компании и выделение отдельных телефонных линий для застрахованных), с другой — соответствие ожиданий сотрудников компании купленной им программе. Таким образом, необходимо провести грамотный мониторинг собственных рисков и потребностей персонала, как на предварительном этапе, так и по ходу пользования страховкой с последующей разработкой «Tailor made» пакетов страхования (т.е. адаптированных под коллектив). При этом следует не забывать о глубоком исследовании всех аспектов страхового рынка для правильного выбора страховщика. По подсчетам бизнес-аналитиков, при выборе страховой компании девять десятых потенциальных страхователей учитывают его репутацию и экономическую выгоду контракта, а это говорит о востребованности института страховых брокеров, позволяющих клиенту быстро сориентироваться в выборе страховой компании.

Таким образом, Health management является неотъемлемой частью эффективного функционирования любой компании.

При этом каждый этап реализации программы управления здоровьем персонала (в частности, внедрение добровольного медицинского страхования), при должном к нему отношении, требует вовлечения в процесс значительных трудовых и финансовых ресурсов.

Поэтому для экономии времени/денег на все организационные мероприятия существует альтернативный путь аутсорсинга организации выбора надежной и клиентоориентированной страховой компании — сотрудничество со страховыми посредниками. В любом случае, результатом работы HR-менеджера будет здоровый, работоспособный и мотивированный коллектив.

• Помочь в подборе программы ДМС поможет специальный раздел на нашем сайте.
• Анатолий Арюшенко
• «СБ Малакут»

Источник: https://hr-portal.ru/article/razrabotka-i-vnedrenie-statey-programm-dms-na-predpriyatiya-klyuchevye-momenty-i-riski

Медицинское страхование и страховой риск (стр. 1 из 2)

Медицинское страхование

Медицинское страхование – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется на основе Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ». Медицинское страхование является социальной формой защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования – медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Страховая медицинская организация несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

• Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным.
• Обязательное медицинское страхование (ОМС)
• Обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц – все работающие граждане получают полисы обязательного медицинского страхования через работодателя, а неработающие – через орган исполнительной власти (например, Комитет по здравоохранению РФ).

Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и аккумулировании страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В сферу обязательного медицинского страхования включено только медицинское обслуживание населения и возмещение заработка, потерянного во время болезни.

1. Медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию предоставляются в соответствии с базовой и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне РФ в целом и в субъектах РФ в отдельности за счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
2. Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:
3. 1) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
4. 2) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;
5. 3) стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
6. 4) при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
7. 5) при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.
8. Страховым случаем по обязательному медицинскому страхованию является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа включенных в систему обязательного медицинского страхования в связи с болезнью, повреждением здоровья или определенным его состоянием, которое требует оказания медицинской помощи, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования.

Страховщиками по обязательному медицинскому страхованию являются юридические лица – страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования. Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

• Добровольное медицинское страхование покрывает две группы расходов, возникающих в связи с заболеванием или травмой: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода во время лечения, реабилитации и наступления инвалидности.
• Отношения, возникающие при проведении добровольного медицинского страхования, регулируются Законами РФ «Об организации страхового дела в РФ» и «О медицинском страховании граждан в РФ».
• Следует отметить, что добровольное медицинское страхование страхует не здоровье, а затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).
• Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
• Различают следующие виды добровольного медицинского страхования:
• 1. По экономическим последствиям для человека:
• а) страхование затрат на оплату медицинских услуг,
• б) страхование потери дохода, вызванной наступлением нетрудоспособности
• 2. В зависимости от типов и методов необходимых застрахованному медицинских услуг:
• а) страхование расходов на основное лечение (на амбулаторное и стационарное лечение),

б) страхование расходов на специализированные виды медицинской помощи и сопутствующие услуги, в том числе: на стоматологию, протезирование, оптику, родовспоможение, уход и т.д.

1. 3. По объему страхового покрытия:
2. а) полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение),
3. б) частичное страхование (либо амбулаторное, либо стационарное),
4. в) страхование расходов по одному риску.

В качестве объекта добровольного медицинского страхования обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного. Под страховым случаем в добровольном медицинском страховании понимают обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью.

• Страховое покрытие в системе добровольного медицинского страхования определяется:
• 1) размером страховой суммы, в пределах которой оплачиваются медицинские услуги;
• 2) перечнем медицинских услуг, которые гарантируются застрахованному лицу;
• 3) перечнем медицинских услуг с лимитами расходов по каждому.
• Исключения из страхового покрытия:
• а) заболевание как результат военных действий (службы);
• б) заболевание вследствие преднамеренных действий застрахованного;
• в) лечение проводилось методами, не признанными официальной медициной;
• г) лечение производилось в учреждениях, не имеющих официальной лицензии или аккредитации.
• Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.

Застрахованными лицами по добровольному медицинскому страхованию могут быть только физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами добровольного медицинского страхования. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды 1 группы.

Доказано, что высокие жизненные достижения и успех человека напрямую зависит от состояния его здоровья. К сожалению, большинство людей не уделяют должного внимания своему здоровью из-за нехватки времени и средств.

Полис добровольного медицинского страхования от страховой компании «Артэкс» позволит Вам не только оценить качество и разнообразие медицинских услуг, реально ощутить улучшение своего состояния и жизненного тонуса, но и осознать, что забота о своем здоровье – обычная жизненная необходимость. Здоровый человек – успешный человек!

1. Добровольное медицинское страхование – «Ваша скорая медицинская помощь»
2. Добровольное медицинское страхование СК «АРТЕКС» – это:
3. 1) Система эффективных мер, направленных на профилактику заболеваний, лечение, оказание экстренной медицинской помощи и реабилитацию.
4. 2) Широкий выбор программ медицинского страхования, обеспечивающих комплексный подход к заботе о здоровье и индивидуальные решения для каждого клиента.
5. 3) Возможность получения высококачественной медицинской помощи в ведущих лечебно-профилактических учреждениях Архангельска, Вологды, Москвы, Санкт-Петербурга, других городов России и зарубежья.
6. Полис ДМС – ваша уверенность в том, что все медицинские услуги будут оказаны своевременно и на высоком уровне.
7. ПРОГРАММЫ добровольного медицинского страхования.
8. 1) Предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении:

Источник: https://mirznanii.com/a/1089/meditsinskoe-strakhovanie-i-strakhovoy-risk

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

ДМС часто включается в соцпакет и используется в качестве одного из инструментов мотивации сотрудников компании.

При заключении корпоративного договора страховая компания компенсирует расходы на лечение персонала согласно утвержденному перечню услуг, сотрудникам, в данном случае, лечение обходится бесплатно.

Понятно, что за полис ДМС организации приходится платить, но, как показывает практика, выгода всегда превышает расходы.

Что дает полис ДМС

Клиники, подобранные для обслуживания договоров добровольного медицинского страхования, отличает высокая эффективность. Это позволяет снизить трудопотери по больничным листам в несколько раз.

Работники тратят гораздо меньше времени на посещение врачей, а проведение профилактических осмотров значительно упрощается.

Кроме того, работодатель всегда может проверить, не открыт ли лист нетрудоспособности без веских причин.

Основной опцией ДМС является поликлиническое обслуживание, но к нему зачастую добавляются:

• вызовы специалиста на дом;
• экстренная и плановая госпитализация;
• хирургическое лечение (кроме эстетических операций);
• стоматология;
• гинекология и акушерство;
• вакцинация;
• лабораторная, инструментальная и аппаратная диагностика;
• физиотерапия, лечебный массаж и ЛФК;
• педиатрическая помощь детям сотрудников.

В перечень услуг, оказываемых в рамках добровольного медицинского страхования, часто включают лечение производственных травм и профзаболеваний. Это повышает лояльность коллектива к руководству, ведь работники понимают, что в случае возникновения тяжелой болезни или увечья компания их не бросит.

Состав пакета ДМС зависит от экономического состояния предприятия, особенностей персонала (возрастных, половых и т.д.) и многих других факторов. Самым экономически выгодным является медицинское обслуживание сотрудников в возрасте от 18 до 50 лет, не имеющих серьезных хронических заболеваний.

Дополнительные медицинские услуги могут оказываться как тем же самым лечебным учреждением (если оно многопрофильное), так и другим ЛПУ. Некоторые страховщики для облегчения медобслуживания имеют целую сеть диспетчерских пунктов.

Особенности корпоративных договоров добровольного медицинского страхования

В этом случае оказание медицинской помощи будет стоить намного дешевле, чем покупка единичного полиса с тем же набором страховых рисков. Страховщики заинтересованы в корпоративном обслуживании, ведь это позволяет охватить сразу целый коллектив.

Обслуживание сотрудников проводится в одной клинике или по территориальному признаку. Второй вариант используется, когда у лечебного учреждения имеется сеть ЛПУ.

Если юридическое лицо осуществляет свою деятельность в нескольких регионах России, нет необходимости подписывать множество договоров. Выбрав страховую компанию, имеющую разветвленную территориальную сеть, обслуживание можно проводить в разных регионах страны в рамках специальных региональных программ.

Компания может иметь несколько вариантов ДМС (VIP, ТОП, основной, вспомогательный и т.д.). В этом случае сотрудник по мере карьерного роста получает более привилегированное медицинское обслуживание.

Стоимость ДМС зависит от множества причин:

• выбора страховых рисков (опций);
• численности сотрудников, их возраста и пола;
• местонахождения и статусности клиник;
• региона;
• политики страховой компании.

Кроме того, заключение корпоративных договоров позволяет получить различные налоговые вычеты:

• страховую премию в размере 6% , включаемую в расходы на оплату труда (ст. 255 ч.2 НК РФ);
• освобождение от уплаты НДС суммы премии по ДМС (ст.149 ч.2 НК РФ);
• все премии и выплаты, осуществляемые по договору добровольного медицинского страхования, не облагаются НДФЛ и не включаются в совокупный доход сотрудников (ст. 213 ч.2 НК РФ).

Обязанности страховой компании

• Решение административно-правовых вопросов, возникающих при заключении и сопровождении договоров;
• Информирование руководства компаний по всем вопросам, касающимся оказания мед. услуг;
• Контроль выполнения условий договора и мониторинг качества работы медучреждений;
• При невозможности получения определенных процедур или обследований в закрепленной клинике — подбор ЛПУ, где они оказываются;
• Урегулирование любых спорных вопросов между медицинскими учреждениями и компанией, заключившей корпоративный договор ДМС.

Заключение договора по ДМС позволяет снизить трудопотери, упростить прохождение медосмотров, повысить имидж компании и удержать высококвалифицированные кадры.

Вернуться к списку статей

Источник: http://www.xn--80aejpvcbmhbli6as.xn--p1ai/articles/dobrovolnoe-meditsinskoe-strahovanie-dms

Что такое добровольное медицинское страхование ДМС – характеристики и особенности

Отношение россиян к медицине на сегодняшний день можно выразить одной фразой – «лучше не болеть». К врачам обычных клиник обращаются, как правило, уже в самом крайнем случае, когда без помощи доктора рискуешь отправиться к праотцам.

Именно поэтому ДМС (добровольное медицинское страхование) получает все большее распространение. ДМС предполагает страхование в индивидуальном порядке или получение полиса ДМС от работы. Полис приобретается на определенный срок и включает в себя список услуг, на которые может рассчитывать застрахованный.

Что нужно знать о ДМС, и как не совершить ошибку при страховании?

ДМС – это, в первую очередь, качество обслуживания. Список услуг ДМС весьма обширен и отличается в каждом отдельном случае. Основные услуги, включаемые в список ДМС… 

• • Лечебно-диагностические и инструментальные исследования. 
• • Анализы в лаборатории. 
• • Стоматологические услуги.
• • Консультации, лечение у врачей различных специальностей.
• • Процедуры и лечение с использованием аппаратно-программных комплексов.
• • Обслуживание в поликлиниках и амбулаторное. 
• • Госпитализация, (+ экстренная). 
• • Обеспечение медикаментами. 
• • Лечение в стационаре при условиях повышенного комфорта. 
• • Вакцинация. 
• • Личный врач-терапевт, выезд домой к пациенту, заочные консультации со специалистом. 
• • Выдача справок. 
• • Профилактика и лечение болезней, которые могут быть вызваны укусом клеща.
• • Медицинская помощь для беременных – сопровождение, наблюдение, организация родов и пр.
• • Комплексное медицинское обслуживание на дому. 
• • Медпомощь внутри страны и за границей, включая репатриацию и транспортировку пациента, госпитализацию. 
• • Компенсация трат на лекарства и исследования в случае обнаружения вирусного гепатита. 
• • Бесплатная доставка лекарств. 
• • Вызов платной скорой помощи. 
• • Услуги семейного врача. 
• • Санаторно-курортное лечение. 
• • Круглосуточная возможность консультации у специалиста.

• Если нужную услугу, по определенной причине, лечебное учреждение отказывается или не может оказать, то страховая компания обязана осуществить организацию оказания этой услуги в ином учреждении. При вашем недовольстве страховая компания обязана защищать ваши интересы.

Самые популярные программы ДМС в России – какие программы выбирают частные лица и компании

 Программа ДМС может включать только страхование на случай нужды в экстренной медицинской помощи или же представлять собой дорогостоящий пакет услуг с возможностью лечения в зарубежных клиниках. Из наиболее распространенных программ ДМС в нашей стране можно выделить следующие…

• • Амбулаторное обслуживание, исключающее дорогостоящие методы диагностики (томография, МРТ и пр.).
• • Более расширенная программа: услуги специалистов, возможность сдачи анализов на дому и в клинике, лечение в стационаре, стоматология, неотложная помощь, помощь за границей.
• • Комплексное страхование для всей семьи (семейный доктор, конкретные специалисты).
• • Страхование для путешественников: страховка действует в течение всей поездки (либо поездок, при частых выездах за рубеж).
• • Стандартный полис: экстренная помощь при травмах или отравлениях, при острых заболеваниях, при обострении одного из хронических заболеваний; экстренная стоматология; консультация врача; госпитализация и пр.
• • Помощь на дому. Страховка для тех, кто не в состоянии добраться до клиники. Включает консультацию специалиста на дому, забор анализов, инъекции, кардиограмму и пр.
• • Вызов платной скорой помощи. Страхование – как отдельное, так и в составе определенного страхового пакета.
• • Личный доктор: консультации, осмотр, направление и рецепты от личного врача широкого профиля.
• • Стоматология: экстренная помощь, регулярные осмотры, лечение и пр.
• • Экстренная и плановая стационарная помощь. Страхование актуально при наличии хронических заболеваний, при риске попасть в больницу, при наличии показаний к пребыванию в больнице.
• • Беременность и роды: сопровождение и наблюдение при беременности, госпитализация и родоразрешение, послеродовое сопровождение.
• • Детские программы: профилактический осмотр, консультации специалистов, вакцинация, экстренная помощь и пр.
• • Санаторно-реабилитационная программа.
• • Лечение за рубежом.
• • Программы страхования для пожилых людей.

Программа с одним названием в разных компаниях может отличаться разным списком услуг, поэтому следует тщательно изучать пакет услуг. Схема страхования везде примерно одна и та же. Отличия лишь…

• • В цене страховки.
• • В списке клиник, где осуществляется лечение.
• • В списке услуг.
• • В качестве услуг.

Что касается цены на страховку, она варьируется в пределах 100-3000 долларов в год.  

Договор ДМС – 10 подводных камней типового договора добровольного медицинского страхования

 Чтобы не жалеть о выборе страховой компании, следует запомнить несколько нюансов, имеющих значение для каждого застрахованного:

• • Внимательно изучайте договор страхования. Сразу выясняйте значение каждого понятия, термина. Нередко случается, что услуги, на которые застрахованный человек надеялся, просто не оказываются по данному виду страховки.
• • Стоматологические услуги в страховом пакете не подразумевают отбеливание, протезирование и иные косметологические процедуры.
• • Выясните сразу – положена ли вам страховая компенсация при любом физическом повреждении.
• • Обратите внимание — предусмотрены ли исключения данной страховкой. Помните, что «самостоятельное членовредительство» страховым случаем по страховке не является. Утрата (частичная/полная) здоровья застрахованным в случае боевых действий либо при стихийном бедствии также не будет страховым случаем. Людям, которые отбывают наказание в «местах не столь отдаленных», тоже не возмещается страховка. Есть и другие исключения.
• • Страховка – это ваша гарантия в том, что вы получите нужные медикаменты в случае необходимости. Но вот такие предметы, как протезы (очки и пр.), крайне редко оплачиваются страховой компанией.
• • Страховка не дает вам права пользоваться услугами той клиники, которая вам понравится. Вам придется обращаться в ту, что входит в список клиник по договору. Иначе оплата услуг будет вашей головной болью, а не компании.
• • Сбор документов, без которых не получить компенсацию, может доставить немало проблем. Особенно, если время оформления ограничено неделей. Поинтересуйтесь – каковы сроки на сбор документов для такого случая, и каков список этих документов.
• • Страховые выплаты могут быть ограничены по причине профессиональной деятельности застрахованного. Это тоже нужно уточнить при заключении договора.
• • Важно заранее узнать – какие медикаменты будут положены вам в страховых случаях, и какие конкретно услуги покрывает страховка.
• • Если в договоре есть услуга «помощь на дому», то это не значит, что вы можете вызывать себе доктора, когда вам вздумается и при каждом насморке. Как правило, помощь на дому предполагает визит врача только в определенных случаях.

Стоимость страховки всегда будет выше, если в вашей медкарте есть диабет, онкологические или сердечнососудистые заболевания, наличие отклонений в психике, желчнокаменная болезнь, перенесенные операции, гипертония.

Также высокими расценками отличаются программы страхования для малышей и пожилых людей.

Самые выгодные условия будут у человека 18-40 лет, не имеющего вредных привычек, без хронических заболеваний и при условии работы, не причисленной к вредным для здоровья профессиям.

На заметку:

Медосмотры в страховых компаниях не практикуются. Но при выяснении, что компания была вами введена в заблуждение касательно вашего истинного состояния здоровья, договор с вами будет расторгнут, а уплаченные вами деньги потеряны безвозвратно.  

Источник: https://pravo812.ru/useful/410-chto-takoe-dobrovolnoe-meditsinskoe-strakhovanie-dms-kharakteristiki-i-osobennosti.html