Обязательное медицинское страхование (омс) в рф: понятие, система, строение, гарантии гражданам

Главная › Медицина › ОМС

С целью освобождения физических лиц, проживающих в нашей стране, от самостоятельного несения издержек на оплату медуслуг, оказанных больницами и клиниками, в России была разработана система обязательного медицинского страхования. Ее основы заложены в 165-ФЗ от 16. 07. 1999 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 165), а более частные положения – в 326-ФЗ от 29. 11. 2010 “Об обязательном…” (далее по тексту – ФЗ № 326).

Законодательная база

Законодательно-правовая база об обязательном медицинском страховании состоит из следующих НПА:

• Конституции, в которой в ч. 1 стат. 41 сказано, что каждый обладает полномочием на получение безвозмездной медицинской помощи в федеральных и муниципальных клиниках;
• ФЗ № 165;
• ФЗ № 326;
• 323-ФЗ от 21. 11. 2011 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 323);
• Главы 34 НК РФ (о размерах взносов, предназначенных для финансирования системы обязательного страхования);
• Письма ФФОМС № 5409/91-и от 23. 07. 2012 года “О бланке…” (о том, как выглядит форма бумажного полиса медицинского страхования);
• Приказа Минздравсоцразвития № 29н от 25. 01. 2011 года “Об утверждении…” (о том, как ведется индивидуально-персонифицированный учет в сфере обязательного страхования);
• международных договоров России, которые имеют высшую юридическую силу над остальными правовыми актами в системе ОМС (ч. 2 стат. 2 ФЗ № 326).

Также государственная система ОМС регулируется иными ФЗ, нормативными актами регионов.

Как работает ОМС

Во многих курсовых, а также дипломах описана схема, как работает система ОМС:

• застрахованные выбирают страховую медорганизацию и получают в ней полис медицинского страхования;
• страхователи, то есть работодатели или ведомства исполнительной власти, уплачивают страховые взносы в порядке, регламентированным стат. 22, 23 и 24 ФЗ № 326;
• из страховых взносов, а также иных источников, формируется бюджет ФФОМС;
• ФФОМС передает в виде субвенций денежные средства на реализацию полномочий, предусмотренных ч. 1 стат. 6 ФЗ № 326, территориальным фондам;
• региональные фонды заключают договоры со страховыми медорганизациями, последние, в свою очередь, с больницами и клиниками;
• застрахованные обращаются в больницы и клиники при возникновении у них страхового случая;
• за оказанную гражданам медпомощь страховая медорганизация платит больницам денежные средства в необходимом объеме.

Субъекты ОМС

В ст. 9 ФЗ № 326 сказано, что в системе медицинского страхования есть субъекты и участники.

К субъектам относятся:

• застрахованные;
• страхователи;
• ФФОМС.

А участниками являются:

• региональные фонды медицинского страхования;
• страховые медорганизации;
• больницы и клиники.

Застрахованные

В ст. 10 ФЗ № 326 сказано, что застрахованными являются практически все:

• граждане России;
• иностранцы;
• лица без определенного гражданства;
• и даже лица, признанные беженцами (п. 7 ч. 1 ст. 8 Закона № 4528-1 от 19. 02. 1993 года “О беженцах…”).

Чтобы приобрести статус застрахованных, а значит, получать безвозмездную медпомощь в рамках системы обязательного страхования, а в отдельных случаях – и путевки в санатории, вышеуказанным лицам практически не нужно ничего делать – ведь застрахованными признаются:

• как работающие по трудовому или ГПХ-соглашению;
• так и вообще неработающие, в том числе, дети, не достигшие возраста совершеннолетия, пенсионеры и др.

Важно! Права у всех застрахованных, вне зависимости от того, к какой именно категории они относятся (члены КФХ, студенты, обучающиеся на очной форме, граждане, ухаживающие за ребенком в возрасте до 3 лет и др.), абсолютно одинаковые.

Полный перечень прав граждан в системе обязательного страхования представлен в ст. 16 ФЗ № 326. В частности, застрахованные могут:

• получать бесплатно медпомощь: если страховой случай возник в том субъекте РФ, где был получен полис, то в объеме, который предусмотрен региональной программой ОМС, если в другом субъекте, то в объеме, предусмотренным общефедеральной программой;
• менять страховую медорганизацию 1 раз в течение года;
• выбирать любую больницу из списка участвующих в обязательном страховании и любого врача в соответствии со стат. 21 ФЗ № 323;
• получать информацию от иных субъектов в системе обязательного медицинского страхования о том, какая медпомощь может быть оказана, в какие сроки, в каком виде и др.

Страхователи

Страхователями являются различные граждане и юрлица – в зависимости от статуса застрахованного:

• если гражданин работает, то его страхователем является лицо, производящее выплату денежной награды за труд, то есть работодатель;
• если гражданин не осуществляет трудовую деятельность, в том числе, признан в установленном порядке безработным, либо является пенсионером, несовершеннолетним ребенком и др., то его страхователем признается орган исполнительной власти соответствующего региона, производящий надзор в сфере здравоохранения (Минздрав);
• если гражданин является ИП, нотариусом, медиатором, арбитражным управляющим, патентным поверенным или иным частно-практикующим лицом, то он и является страхователем “самого себя”.

Страховые и медицинские организации

В России система обязательного медицинского страхования включает в себя следующих участников:

• страховые медорганизации;
• “просто” медорганизации.

Страховые медорганизации – это своего рода “посредники” между “основными” страховщиками — ФФОМС и территориальными фондами — и застрахованными лицами. Именно страховые медучреждения:

• заключают с территориальным фондом контракт о финансовом обеспечении (ст. 38 ФЗ № 326), в рамках которого получают денежные средства, которыми и оплачивают оказанную клиниками медицинскую помощь – уже в рамках договора на оказание и оплату медпомощи (ст. 39 ФЗ № 326);
• оформляют, переоформляют и выдают полисы медстрахования (п. 1 ч. 2 ст. 38 ФЗ № 326);
• ведут персонифицированно-индивидуальный учет застрахованных и объема оказанной им медицинской помощи.

Внимание! Медорганизации в сфере здравоохранения – это просто больницы и клиники, в которые может обратиться застрахованное лицо в случае болезни, травмы или какой-либо иной экстренной ситуации, при которой требуется оказание медпомощи.

Территориальные фонды ОМС

Региональные фонды в сфере обязательного медстрахования – это участники ОМС, своего рода “филиалы” Федерального фонда, которые создаются в целях реализации госполитики и контроля за системой в каждом субъекте РФ.

Юридическое положение, полномочия и обязанности региональных фондов указаны в ст. 34 ФЗ № 326.

Федеральный фонд ОМС

ФФОМС является страховщиком по ОМС в соответствии со ст. 12 ФЗ № 326. По сути, ФФОМС – это главный орган управления всей системой (после Правительства), который управомочен:

• издавать нормативные акты в сфере медицинского страхования, различные указания и методические рекомендации (п. 1 ч. 2 ст. 7 ФЗ № 326);
• устанавливать форматы отчетности для страхователей и порядок ее предоставления;
• контролировать объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи;
• предоставлять субвенции для региональных фондов в целях реализации ими своих полномочий и др.

Кто финансирует обязательную медицину в РФ

Финансирование системы ОМС осуществляется в соответствии с Главой 5 ФЗ № 326.

Как и по любым другим разновидностям обязательного социального страхования, финансовое обеспечение ОМС производится за счет средств, формируемых из разного рода источников, указанных в стат. 21 ФЗ № 326:

• страховые взносы, уплачиваемые страхователями на условиях и в порядке, представленных в Главе 34 НК РФ;
• пени и штрафы за просрочку уплаты обязательных платежей;
• трансферты из госбюджета, которые осуществляются в целях компенсирования выпадающих доходов фондов обязательного медицинского страхования в связи с установлением сниженных тарифов согласно ст. 427 НК РФ;
• трансферты из региональных бюджетов региональным фондам в целях оказания дополнительных видов медицинской помощи на территории определенного субъекта РФ (п. 4 ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326);
• прибыль, извлеченная от инвестирования временно свободных финансов обязательного страхования в соответствии с Постановлением Правительства № 1225 от 31. 12. 2010 года “О размещении…”;
• прочие не воспрещенные нашим законодательством источники.

Полис ОМС

С момента рождения и до истечения 30 дней со дня госрегистрации рождения дети застрахованы по ОМС в той же страховой медорганизации, что и их родители (п. 5 Приказа Минздравсоцразвития № 158н от 28. 02.

2011 года “Об утверждении…”) – то есть лечатся по полису матери/отца.

Далее родителям в отношении своего ребенка нужно заключить отдельный договор со страховой медорганизацией, подав в нее заявление по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.

Важно! В том же порядке – то есть путем подачи заявления – выбор страховой медорганизации (или ее замену) могут осуществлять и совершеннолетние граждане.

В подтверждение осуществления страхования по системе ОМС изначально или при замене страховой медорганизации выдается страховой полис, который представляет собой:

Данный полис необходимо предъявлять в больницы при любых случаях обращения за медпомощью (п. 1 ч. 2 ст. 16 ФЗ № 326), иначе лечение будет осуществляться исключительно в платном порядке.

Лечение по полису ОМС

Любое лицо, проживающее в РФ, вправе претендовать на организацию бесплатной медпомощи, оказываемой в рамках федеральной или региональной программы обязательного страхования.

В пределах базовой программы возможно получить помощь:

• первичную медико-санитарную;
• профилактическую;
• скорую;
• высокотехнологичную.

Указанные виды помощи оказываются в случае, если у застрахованного лица обнаружат какое-либо состояние здоровья, указанное в ч. 6 стат. 35 ФЗ № 326, например:

• новообразование;
• болезни нервной системы, крови, глаз, ушей, дыхания, мочеполовой системы;
• заболевания пищеварительного тракта, кожи, костно-мышечной, эндокринной системы;
• травмы, отравления;
• беременность, роды, послеродовой период;
• врожденные аномалии.

По территориальной программе оказываются все те же услуги + дополнительные (ч. 7 стат. 36 ФЗ № 326).

Внимание! Если застрахованный работник или неработающий гражданин считает, что в рамках системы ОМС оказываемых услуг на бесплатной основе мало, он может заключить договор добровольного медицинского страхования с одним из коммерческих страховщиков, имеющим лицензию от Центробанка на осуществление соответствующих страховых операций.

Развитие системы ОМС

С того момента, как вступил в законную силу ФЗ № 326, и правовое регулирование ОМС стало осуществляться именно им, уже были реализованы отдельные программы по модернизированию здравоохранения, указанные в ст. 50 ФЗ № 326.

Планируется, что развитие системы будет осуществляться и в дальнейшем на основе следующих задач и принципов:

• улучшение качественности оказываемой медицинской помощи за счет внедрения высокотехнологичного оборудования для диагностики заболеваний на ранних стадиях их развития;
• увеличение финансирования обязательного страхования за счет оптимизации его финансовой системы;
• совершенствование информационных систем обязательного медицинского страхования;
• расширение круга плательщиков страховых взносов по сниженным тарифам;
• ужесточение надзора за объемами и качественностью предоставления помощи больницами и клиниками, осуществляемого на данный момент согласно Приказу ФФОМС № 230 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…”.

Итак, лица, проживающие в нашей стране как на временной, так и на постоянной основе, могут обратиться в любую государственную или муниципальную больницу и получить необходимое лечение в рамках ОМС совершенно бесплатно. На нашем сайте круглосуточно дежурит профессиональный юрист, который сможет дать юридическую консультацию быстро и бесплатно – нужно всего лишь написать в чат и дождаться ответа.

• Если понравилась статья, обязательно лайкаем и делимся ей в социальных сетях.
• Читайте далее интересный материал о финансовом обеспечении медицинского страхования в России.

Организация системы обязательного медицинского страхования граждан России (ОМС) в 2020 году Ссылка на основную публикацию

Источник: https://strahovkaved.ru/oms/sistema-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya

Система Омс в россии: структура и принцип функционирования

На территории Российской Федерации, обязательное медицинское страхование впервые появилось в 1993 году, чтобы предоставить гражданам право на получение бесплатной медицинской поддержки, ведь государство беспокоится о здоровье нации.

Данное право регулируется федеральным законом и Конституцией РФ и выступает в качестве гаранта социальной защиты граждан. Закон регулирует объем и порядок оказания бесплатных медицинских услуг по полису. Разберёмся, как устроена система Омс в россии.

Что такое ОМС?

ОМС – это программа государства по защите населения в социальной сфере. Она предоставляет всеохватывающее право на получение бесплатной медицинской помощи гражданами, включая все слои и категории населения.

Денежные средства на данные мероприятия отчисляются из фондов социального страхования. Государственные законы гарантируют осуществление этой программы и оказание помощи гражданам:

• госпитализация и скорая помощь;
• амбулаторное и стационарное содержание;
• другие медицинские услуги по полису.

Кто может быть застрахован?

• В качестве субъектов ОМС могут выступать:
• Иностранные граждане, долго проживающие на территории РФ, также имеют право на получения полиса медицинского страхования.
• В роли страхователей могут выступать:

• организации, компании;
• государство.

Все предприятия, в обязательном порядке, отчисляют денежные средства в фонды ОМС.

Виды полисов ОМС

Современные полисы бывают трех видов:

• бумажный лист размером А5 со штрих-кодом;
• пластиковая карта с модулем;
• электронное приложение с модулем.

С 2011 года выпускаются полисы современного нового формата. Каждый человек имеет право самостоятельно выбрать удобный для него вид ОМС.

Что такое полис ОМС.

ОМС для новорожденных

В первые 30 дней после рождения, новорожденный имеет право на получение бесплатных медицинских услуг по полису своей матери. Спустя месяц ребенок получает свой собственный полис ОМС.

ОМС для детей

После того, как ребенок получает свидетельство о рождении, родитель должен застраховать его. После совершеннолетия ребенок вправе сам выбирать страховое общество.

Если ребенок получает полис обязательного медицинского страхования с бабушкой, дедушкой или любым другим родственником, то взрослый должен иметь на руках доверенность на регистрацию, в качестве застрахованного лица, в конкретном медицинском учреждении, а также паспорт гражданина РФ.

Забрать свидетельство можно будет уже спустя 45 дней. На период подготовки полиса ребенок получит временное свидетельство, в котором будет указано, что оригинальный полис оформляется.

Такой документ будет удостоверять право на бесплатное получение ребенком медицинской помощи. Временный полис является действительным ровно до тех пор, пока ребенку не выдадут оригинал.

Как только документ будет оформлен, страховая организация, в которую были поданы документы, обязательно уведомит клиентов и попросит явиться в офис для того, чтобы забрать страховое свидетельство на ребенка.

ОМС для иностранных граждан

Если гражданин другого государства проживает в РФ более 3 лет, он, наравне с гражданами РФ, имеет право на получение услуг бесплатного медицинского страхования.

Договор оформляется вне зависимости от продолжительности нахождения человека на территории страны.

ОМС для пенсионеров

Работодатель обязан предоставить медицинское страхование сотруднику, вышедшему на пенсию. Начисляя заработную плату, организация отчисляет также средства в пенсионный фонд.

Если гражданин хочет отчислять пенсионные деньги самостоятельно, то он должен оформить особый договор с пенсионным фондом.

ОМС для путешественников

При выезде из страны, граждане РФ обязаны предоставить заключение страхового документа. Без наличия этого документа получить визу невозможно.

Медицинскую помощь будет гарантировать договор защиты здоровья, денежные средства за нее будут отчисляться по договору, а не из личных сбережений.

Омс в россии

Отношения между участниками договора ОМС регламентирует Федеральный закон «Об ОМС в РФ«. Он же определяет права и обязанности участников, сущность их деятельности. Основной правовой документ — Конституция РФ.

Медицинское страхование является весомой ступенью социального страхования, предоставляя гражданам РФ право на получение бесплатных медицинских услуг.

Возможной данная программа является в связи с обеспечением ее денежными средствами из страховых фондов, деньги в которые поступают в качестве налогов от предприятий. Закон определяет всех возможных участников системы ОМС. К таковым относят:

• застрахованных граждан;
• страхователей;
• федеральный и территориальные фонды.

Базовая программа ОМС

Стандартной программой ОМС является набор медицинских услуг, которые граждане России получают абсолютно бесплатно по полису в любом медицинском учреждении. В этой программе прописаны все страховые случаи, предоставляемые услуги и их стоимость.

В базовой программе находятся следующие виды помощи:

• паразитарные заболевания;
• проблемы иммунной системы;
• злокачественные опухоли;
• глазные заболевания;
• проблемы сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• болезни пищеварительной системы.

Более того, по полису можно получить услуги гастроэнтеролога и компьютерной томографии.

К началу 2017 года программа ОМС предполагала денежный фонд в размере 1,6 триллиона рублей. В качестве помощи государства местным органам было потрачено 93 % от общего дохода. На одного гражданина выделялось около 9 тысяч рублей. В 2019 году базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС рассчитывается в размере 1,76 триллиона рублей.

Страховое свидетельство ОМС также используется для того, чтобы гражданин смог прикрепиться к лечебному учреждению, стоматологии или женской консультации. Его наличие проверяется и при оформлении ребенка в любое образовательное учреждение.

Страхователи ОМС

Законодательно установлено, что в качестве страховщиков могут выступать:

• органы местной власти;
• органы самоуправления;
• любые юридические лица;
• частные предприниматели;
• нотариусы и адвокаты;
• физические лица с наемными сотрудниками.

Исполнительные власти Российской Федерации законодательно являются страхователями для неработающих граждан и несут за это ответственность.

Страховщики ОМС

В качестве страховщика ОМС выступает Федеральный фонд, в рамках осуществления базовой стандартной программы.

Федеральный фонд – некоммерческая, созданная государством, организация, подчиненная Федеральному закону для реализации мер в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые лечебные учреждения

Страховые лечебные организации составляют договор со страхователем и обязуются оказывать услуги ОМС по всем установленным в соглашении правилам.

Соглашение

С 2011 года в России унифицирован обязательный формат составления договора об обязательном медицинском страховании. Сейчас сертификат выглядит как пластиковая карточка с неограниченным сроком действия.

Использовать сертификат старого образца не запрещается, но такое соглашение будет действовать не более 1 года. Дата окончания действия соглашения указана на его обратной стороне.

Куда идти, чтобы получить ОМС?

Если гражданин впервые самостоятельно получает свидетельство ОМС, то ему следует выбрать страховую компанию. Сперва он получает временный сертификат.

Персональный документ о получении медицинского страхования можно будет получить спустя месяц после подачи заявления. Современная страховка ОМС не имеет срока годности, поэтому продлевать ее не нужно.

Получение ОМС с помощью гослуслуг

Портал Госуслуги предоставляет возможность гражданам получить услуги бесплатного медицинского страхования. В таком случае, страховой полис является исключительно виртуальным.

Для того, чтобы подтвердить его наличие, гражданин должен предоставить свой паспорт.

Если вы потеряли свидетельство о страховании

При потере полиса ОМС его можно либо восстановить, либо заменить на новый.

В первом случае, гражданин должен обратиться в то страховое медицинское учреждение, в котором он и получил свидетельство.

Организация обязана выдать дубликат утерянной карточки.Если восстанавливать старый полис не хочется, то можно обратиться в другое страховое учреждение. Там гражданин пройдет процедуру оформления документов и получит новый полис.

Страховщик, в таком случае, будет изменен. Заменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года или чаще, если меняется место жительства.

Права страхователей

Страхователи имеют законное право на:

• участие во всех степенях ОМС;
• самостоятельный выбор страхового медицинского мероприятия;
• контроль выполнения условий договора.

Частные клиники, наравне с муниципальными, также включены в систему ОМС с 2010 года. Проверить вхождение определенной клиники в базовую или территориальную программу можно, обратившись в ОМС аутсорсинг.

На этом сайте каждый гражданин может прочитать отзывы о работе конкретного учреждения и выбрать именно то, которое покажется ему более надежным.

Обязанности страхователей

Задачи страхователей ОМС заключаются в следующем:

• прохождение регистрации в территориальном образовании;
• заключение соглашения на медицинское страхование по полису ОМС;
• предоставление информации о состоянии здоровья;
• выплаты страховых взносов;
• избежание неблагоприятных факторов, вредящих здоровью.

Вышеуказанные обязанности задокументированы на законодательном уровне.

За что несет ответственность страхователь?

Страхователь – это физическое или юридическое лицо, которое заключило договор со страховщиком или же является страхователем в связи с законом.

При несоблюдении предписанных норм страхователь несет за это ответственность, и наказывается в связи с законодательными актами.

За что несут ответственность медицинские учреждения?

Медицинские предприятия обязаны обеспечивать качественное предоставление медицинских услуг по ОМС и соблюдение всех условий договора.

Контроль над этим осуществляют органы территориальных образований. Нарушения наказываются штрафами, размеры которых зафиксированы в законодательных актах.

Как осуществляется контроль?

1. Государство требует наличие контроля над качеством предоставления и оказания лечебных услуг медицинскими учреждениями.
2. Некоторые страховые агентства имеют особые отделы для проведения исследования и корректировки качества работы, а также для защиты прав страхователей.
3. Главными причинами, для начала расследования и надзора, являются оставленные отзывы на портале ОМС аутсорсинг партнер.

Оформление полиса

Некоторые компании, например, Росно-МС и Ингосстрах, предлагают своим клиентам получить страхование онлайн, чтобы не тратить время на посещение пунктов ОМС. Сам процесс оформления происходит с помощью интернета, а вот забирать пластиковое свидетельство придется на месте, то есть в офисе страховой компании.

После подачи документов в личном кабинете на онлайн-ресурсе будет доступна ссылка на скачивание временного свидетельства. Подготовка и оформление полиса занимает около месяца.

Страховая компания обязательно уведомляет о том, что свидетельство готово. Забрать его можно в пункте выдачи полисов или в МФЦ (все зависит от того, какое место вы укажите при подаче заявления).   Для получения карточки страхования, необходимо иметь при себе:

• гражданский паспорт, пенсионное свидетельство;
• свидетельство о рождении (если ребенку нет 14);
• свидетельство регистрации на территории РФ (для иностранных граждан);
• документ из миграционного отдела (для беженцев)..

Список лучших компаний, работающих по ОМС

На территории РФ работают примерно 270 страховых учреждений. Ниже перечислены самые надежные из них.

Основными критериями для оценивания и составления данного топа является присутствие на сайтах предприятий следующей информации:

• полнота и целостность информации об услугах предприятия;
• место выдачи страхового свидетельства;
• нормативно-правовые акты и установленный порядок получения страховой карточки;
• права и обязанности сторон.

Только после того, как вышеперечисленные пункты будут обсуждены, гражданин может приступать к составлению соглашения. Прочитать отзывы о конкретной компании можно, воспользовавшись сайтом ОМС аутсорсинг партнер.

Фонд ОМС

Бюджетный акт страны и Федеральный закон строго регламентируют поступление средств в страховые фонды. Основными задачами фонда являются:

• установление контроля над качеством работы территориальных образований ОМС;
• осуществление финансовых программ;
• контроль над их исполнением.

Омс в казахстане

Разговоры о появлении Омс в казахстане начались еще в 2018 году. До этого момента на территории страны граждане могли получить только добровольно медицинское страхование. ОМС же обещает абсолютно всем жителям республики получение гарантированной бесплатной медицинской помощи.

Программа будет крайне выгодна для граждан, так как это лучше, чем платить врачу за каждый прием, комплекс анализов, аппаратную диагностику, операцию. Считается, что ОМС появится в Казахстане не позднее 2020 года.

Заключение

Российская Федерация вышла на новую ступень социального развития, приняв в 2011 году нововведения, касающиеся положения обязательного медицинского страхования. Теперь страховые полисы являются гарантом получения качественной бесплатной медицинской помощи для всех жителей страны, детей, пенсионеров и даже иностранных гостей.

По закону любой гражданин имеет право заключить договор с медицинским учреждением на обязательное и добровольно медицинское страхование. При добровольном страховании лечебно-профилактические услуги будут предоставлять в более расширенном варианте, так как они не учитываются в базовой программе обязательного медицинского страхования.

Оба свидетельства могут реализовываться на всей территории РФ. Для лучшего ознакомления с конкретным медицинским учреждением, можно прочитать отзывы граждан на ОМС аутсорсинг.

Источник: https://mystrahovki.ru/medic/oms/sistema-oms-v-rossii

Медицинское страхование в России — особенности и система, виды программ, обязанности сторон по ОМС

Государство готово предоставить бесплатную медицинскую помощь всем проживающим на его территории, при условии оформления соответствующего полиса. Договор или полис медицинского страхования в России обеспечивает равные права для получения медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ и иностранцам. Эта система поможет сохранить жизнь и здоровье человеку.

Что такое медицинское страхование

Под медстрахованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья.

Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств.

Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно подпадать под один из зарегистрированных страховых случаев.

Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:

1. Обязательное.
2. Добровольное.

Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.

Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.

Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:

1. Экстренное медицинское обслуживание.
2. Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в условиях больницы, домашних условиях, дневного стационара. При возникновении необходимости оказания скорой медпомощи услуги предоставляются по праздникам и выходным дням.
3. Помощь в стационаре при: патологиях беременности, абортах, родах, обострения хронических заболеваний, отравлениях, острых болезнях, травмах, требующих немедленной терапии, круглосуточного надсмотра.
4. Медицинская помощь, требующая использование высоких технологий: комплекс услуг лечения и диагностики в условиях стационара с применением уникальных и сложных методик.
5. Просветительная работа с населением. Проведение мероприятий санитарно-гигиенической направленности.

Система ОМС

Субъекты ОМС:

1. Застрахованные лица.
2. Страхователи.
3. Федеральный фонд.

Объекты ОМС:

1. Территориальные фонды.
2. Страховые медицинские организации.
3. Медицинские организации.

Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры.

Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи.

Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС.

Схема работы

Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:

1. В рамках ОМС денежные выплаты населению не производятся. Они идут на оплату медуслуг, которые предоставляет страховая медицина пациентам бесплатно. Денежные средства непосредственно поступают в систему лечебно-профилактических учреждений.
2. Предусмотрена ограниченная компенсация только на медицинские расходы, которая не включает покрытие временной потери трудоспособности.
3. Индивидуальный принцип заключается в том, что страховые взносы вносятся отдельно за каждого индивидуального страхователя, в отличие от семейного принципа, действующего за границами России.
4. Выплата тарифов взносов осуществляется государством и работодателем. При этом государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы ОМС.

Территориальные программы

В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС).

Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС.

При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России.

Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта.

Договор ОМС

Обязанности застрахованного лица:

1. Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
2. Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
3. Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
4. Уведомлять страховую медорганизацию об изменении документов, удостоверяющих личность, место жительства на протяжении 1 месяца со дня, когда произошли изменения и не более.
5. Выбирать другую страховую медорганизацию по новому месту жительства на протяжении 1 месяца и не более.

Обязанности медицинской страховой организации:

1. Информировать в письменной форме застрахованное лицо на протяжении 3 рабочих дней с момента получения сведений о факте страхования и получения полиса ОМС из территориального фонда.
2. Обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном настоящим федеральным законом.
3. Предоставлять информацию застрахованному лицу о его правах и обязанностях.

Полис обязательного медицинского страхования

Документ об ОМС выдается страховой медорганизацией гражданину совершенно бесплатно. Также осуществляется страхование неработающих граждан. Получить документ можно самостоятельно или через своего представителя. Кому выдается полис ОМС и срок его действия:

• Гражданам России – без ограничения срока действия.
• Лицам, которые имеют право на получение медпомощи в соответствии с законом «О беженцах» – бумажный полис сроком до конца года, не превышая срок пребывания, который указанный в документах.
• Временно пребывающим на территории России работникам государств-членов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия трудового договора, заключенного с работниками.
• Временно проживающим на территории России гражданам других стран, лицам без гражданства – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия разрешения на временное проживание.
• Временно пребывающим на территории России иностранным гражданам, которые относятся к категории членов Комиссии должностных лиц и работников органов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок исполнения соответствующих полномочий.

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:

• стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
• косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
• лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
• персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).

Для граждан России

Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения.

Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона).

Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.

Для иностранных граждан

Полис ДМС для иностранных граждан предоставляет гарантию оказания помощи на территории Российской Федерации, обусловленную договором. Этот документ необходим гражданам других стран для законного пребывания на территории России.

Его оформление нужно начать в первый день пребывания в стране. С 2016 года введен штраф за отсутствие данного полиса у иностранных граждан.

При этом иностранец получит медпомощь без полиса ДМС на территории России, если состояние его здоровья критическое, существует прямая угроза жизни.

При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Документ может оформить любая страховая компания с соответствующей лицензией. Стоимость полиса не является строго фиксированной.

Сумма зависит от перечня медуслуг, которые он включает. Следует учесть место проживания иностранца.

Кроме всего, если гражданин другой страны не владеет русским языком, необходимо позаботиться о том, чтобы выбранное учреждение имело медперсонал, который владеет одним из иностранных языков.

Еще существует отдельный вид страхования для мигрантов. Им преимущественно пользуются иностранцы из ближнего зарубежья. Этот документ необходим для пересечения границы с Россией и для законного трудоустройства. Зачастую полис ДМС для мигрантов имеет различия со стандартным договором ДМС. В него входит ограниченный набор услуг по низкой стоимости.

Видео

Источник: https://onlineadvice.ru/4587-meditsinskoe-strahovanie-v-rossii.html

Обязательное медицинское страхование в России

Заявителю нужно посетить страховую компанию, которая предоставляет подобные услуги, и заключить с ней договор. На данный момент действует более пятидесяти восьми компаний.

Чтобы привлечь клиентов, компании придумывают различные акция, бонусы. Зачастую организация выбирается с учётом своего места проживания.

Некоторые граждане останавливают свой выбор на тех компаниях, которые проверены временем.

Для заключения договора, лица, которые не достигли четырнадцать лет, должны представить следующие документы:

• свидетельство о рождении;
• паспорт матери (отца) или другого официального представителя;
• СНИЛС.

• Взрослые люди и дети, достигшие 14 лет, предоставляют паспорт.
• Иностранные лица, пребывающие на законных основаниях на территории России, предоставляют такие бумаги:

• документ, который удостоверяет личность;
• ВНЖ;
• СНИЛС.

Разрешено самостоятельно оформлять полис лицам, которые достигли совершеннолетия. В других случаях родители или законные опекуны должны выполнять данные обязательства. В определённых ситуациях заключается временный полис (смена фамилии). Данный договор заключается сроком не более 1 месяца. В действие он вступает с момента подписания.

Образец полиса ОМС содержит такую информацию:

• личные данные лица, который оформляет документ (ФИО);
• дата рождения;
• номер полиса;
• период времени на протяжении, которого полис действует;
• код;
• голограмма.

Другая сторона документа содержит телефонный номер и другие контакты страховой компании.

Новорождённые дети непременно должны быть страхованы на протяжении девяносто дней с момента появления на свет. Перед оформлением договора рекомендуется через специальный портал узнать, какие компании предоставляют такую услугу. До истечения отведённого времени для оформления полиса, ребёнку оказывается помощь по договору, оформленному на мать.

Страховые компании оказывают услуги по оформлению полис по удобному адресу человеку. Это возможно, когда обращается лицо, имеющие ограниченные физические возможности. С графиком предоставления таких услуг можно ознакомиться на сайте организации. Для заказа такой услуги необходимо позвонить в колл-центр компании.

С 2015 года у граждан России есть возможность получить электронный полис ОМС. Для получения электронного полиса клиенту нужно посетить страховую компанию и подать заявление.

В нём встроен пластиковый чип, который содержит роспись и фото владельца договора. Это обеспечивает отсутствие возможности другим людям воспользоваться личными данными носителя. Владелец данного вида полиса может производить запись в больницу через электронный терминал. Также он может это сделать через сайт государственных учреждений МФЦ, предоставляющих подобные услуги.

Электронный полис содержит такую информацию о его собственнике:

• личная информация о человеке (ФИО);
• женщина/мужчина;
• дата рождения;
• срок, в течение которого действует договор;
• роспись застрахованного человека;
• фото.

На обратной стороне указывается номер полиса ОМС. Договор может содержать фотографию лиц, которые достигли четырнадцатилетнего возраста.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства.

Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

• Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
• Первичное предоставление медицинской помощи;
• Лечебно-профилактические мероприятия;
• Специализированная помощь;
• Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании.

В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров.

Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Как поменять или восстановить полис ОМС?

В случае утери полиса ОМС нужно действовать в таком порядке:

1. Сообщить страховщику о потере документа.
2. Посетить организацию для подачи дубликата.
3. Получить временный полис. На протяжении тридцати дней его действия изготавливается новый полис.
4. Получить новый вариант полиса ОМС.

В определённых случаях застрахованное лицо обязано сообщить о наступлении изменений.

К таким случаям относится:

• смена личных данных;
• смена паспорта;
• смена места регистрации (переезд).

О наступлении таких изменений необходимо сообщать на протяжении тридцати дней.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Первые упоминания о законодательных актах, связанных с внедрением элементов медицинского страхования, датируются серединой 19 века.

В 1861 году был издан закон, по которому при горных предприятиях создавались так называемые вспомогательные кассы, чей бюджет базировался на основе взносов рабочих.

При наступлении определенных обстоятельств, к которым относились и болезни, участник своеобразного фонда получал фиксированное пособие, которое должно было облегчить период его нетрудоспособности.

Новый этап развития в рассматриваемой сфере начался в 1912 году, когда в государстве был создан специальный Совет по делам страхования. Благодаря его активной деятельности по всей территории России стали открываться страховые товарищества, обеспечивавшие оплату лечения работника при особо тяжелых заболеваниях и несчастных случаях.

С приходом к власти советское правительство преобразовало институт страхования в институт социального обеспечения. Он распространялся на всех граждан и любые случаи временной потери трудоспособности.

Для финансирования создавались специальные фонды, денежные средства в которые поступали от уплаты обязательных взносов предприятий и дотаций из государственного бюджета.

Система здравоохранения была полностью бесплатной, а потому надобность в каких-либо дополнительных механизмах страхования отсутствовала.

В отличие от ОМС, которое по своей сути одна из составляющих государственной программы, направленной на социальную защиту граждан, добровольное медицинское страхование (ДМС) можно отнести к сугубо коммерческой деятельности. ДМС оформлялось по личному усмотрению гражданина и было востребовано в 90-ые, поскольку предоставляло куда более надежные гарантии оказания высококачественной помощи в случае болезни.

В период с 1991 по 1998 года ДМС практически никак не регулировалось законодательством и было представлено в форме обычного заключения договора между страхователем и страховщиком.

По этому соглашению страховой компании уплачивался фиксированный взнос, а она в свою очередь устанавливала лимит ответственности, в пределах которого оплачивались медицинские услуги в заранее оговоренном учреждении здравоохранения.

После 1998 года ДМС постепенно интегрировалось в общую систему медицинского страхования и использовалось по большей части как дополнение к ОМС. Его основной задачей стало возмещение расходов на дорогое лечение и дополнительный сервис, которые не покрывает стандартный полис ОМС.

Стоит отметить, что полный перечень услуг по свидетельству ОМС един для всех регионов, однако могут быть различия в том, как именно медицинское учреждение организовывает работу с пациентами.

Базовая помощь, предоставляемая по полису бесплатно, включает следующие типы и формы медицинских услуг:

• Неотложка. За вызов скорой платить точно ничего не нужно будет – экстренная помощь предоставляется всем пребывающим (временно и постоянно) на территории всей страны. Если у вас нет этого документа и случилась какая-нибудь критическая ситуация, ее все равно предоставят.
• Госпитализация. Проводится бесплатно, если человек отравился, получил серьезную травму или страдает от хронической патологии (обострение).
• Прием у врачей-специалистов – все виды амбулаторных манипуляций, кроме особо сложных. Рассчитывать можно на диагностику болезни, плановые и внеплановые осмотры, процедуры и составление плана лечения, однако, медикаменты придется приобретать за свой счет.
• Просвещение – консультации, семинары и т.д., способные повысить медицинскую грамотность населения и предотвратить развитие серьезных патологий.
• Инновационные способы лечения – доступно лишь в некоторых регионах в рамках тестовых программ лечения.
• Хирургические операции разных уровней сложности.
• Обеспечение хронических больных медикаментами.
• Все виды лечения для работников вредного производства.
• Все виды помощи беременным и новорожденным малышам.

Предлагаем ознакомиться:  Страхование от несчастных случаев и болезней это

Полный перечень можно узнать обратившись в страховую компанию. В большинстве случаев ОМС хватает, чтобы полностью обезопасить себя и получить необходимую консультацию у врача или лечение.

Список методов лечения, которые включены в программу ОМС, ежегодно претерпевает корректировки, поэтому стоит вовремя уточнять, доступна ли конкретная процедура. Сделать это можно либо у своего лечащего врача, либо в страховой.

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу.

Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

• Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
• Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
• Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

• Беременность, роды, уход за детьми;
• Инфекционные и бактериальные заболевания;
• Болезни эндокринной системы;
• Проблемы с органами пищеварения;
• Заболевания ушей, глаз;
• Болезни в результате хромосомных нарушений;
• Снижение иммунных сил организма;
• Отравления;
• Заболевания нервной системы;
• Прочие страховые случаи.

Источник: https://osago-96.ru/zachem-bylo-vvedeno-obyazatelnoe-meditsinskoe-strakhovanie/